安全演练不到位或没有演练; (2)监督不及时或指导错误; (3)安全操作说明书、手册、检查表等不完备; (4)员工相互注意或信息交换发生偏差或误解;(5)教育、训练和指导的方法过时不适应新的生产要求。 2.3受内部管理氛围的影响 (1)作业时间不适应(无理或不自然的作业时间);(2)缺乏合理、稳定、均衡等作业计划;(3)作业标准和规程无效或难于执行;(4)内部管理体制存在问题,导致员工不重视、不关心差错问题等。 2.4受作业特性和作业环境条件的影响 (1)持续紧张或长久密切注意的作业;(2)配合协作关系不清的作业;(3)使操作者身体承受负荷的连续作业;(4)不适宜的作业环境(如噪声、异温、照明不良、粉尘、高空、恶臭等);(5)易出故障的系统等。 2.5受人机工程学设计的影响 (1)信号形式含义难以区分;(2)设备布置缺乏充裕的空间;(3)表示方法或安全的信息不充分等。 3.人体差错的发生过程 关于人的差错的发生过程曾有不少人研究过,其中以拉斯姆森等人在人的差错发生过程问题上提出的模型最具有代表性。 图2中虚线框内的部分为现场调查的问题。关于人的差错机理(S)部分,包括识别、输入信息的处理和记忆。 通常把产生人的差错的外部因素称之为背景因素。背景因素的分类如下:人(MAN)、设备(MACHINE)、环境(MEDIA)、管理(MANAGEMENT),简称“4M”理论。利用该理论可将图1所述事故连锁反应理论中的“深层原因”