事故技术分析
根据专家分析，事故段巷道煤层顶板为复合顶板、局部顶板表面不平整，存在应力高、顶板离层现象，顶板的离层和托板变形导致钢绞线钢丝产生拉、剪力破坏，承载能力下降。事故锚索距补打锚索间距仅380mm，施工锚索及张拉过程中，造成事故锚索附近顶板应力重新分布，产生应力扰动。拉、剪力破坏和张拉过程中产生的应力扰动，破坏了锚具夹片对钢绞线的整体咬合作用，咬合受力不均匀，导致事故锚索的锚具夹片损坏脱落、螺纹压平，造成事故锚索钢绞线3根钢丝在锚环顶部断裂弹出，其中2根钢丝射入下方作业人员胸部。
(三)事故类型
经事故调查组认定，该起事故为顶板事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡，直接经济损失80.4047万元(不含事故罚款)。
五、事故原因和性质
(一)直接原因
承载高载荷应力的事故锚索，托板变形后受拉、剪力破坏及受附近新施工锚索张拉过程的应力扰动，锚具夹片损坏脱落，造成事故锚索钢绞线在锚环处断裂弹出，击中下方作业的王维平胸部，导致其死亡。
(二)间接原因
1.支护设计不符合规定
《1632(3)工作面煤巷支护设计》、《1632(3)轨道顺槽正式支护设计》内容不符合规定，设计未进行支护强度计算，也未对锚索托板和锚具等的规格和力学性能、锚索力学参数(屈服载荷、破断载荷和延伸率)作出规定；设计未明确锚具与所选用钢绞线的规格和强度级别相匹配的内容。
2.对锚索钢绞线断丝风险认识不足
《1632(3)工作面两巷锚杆、锚索防护专项安全技术措施》以防范断锚、断索确保作业人员安全为目的，未进一步验证安全技术措施的可靠性；对补打锚索产生的应力扰动对原支护锚索造成的破坏和锚索钢绞线断丝可能产生的风险认识不足，采用10#铁丝绑扎外露部分，防护措施对锚索钢绞线断丝弹射未能起到有效的防护。
3.吸取“8?24”顶板事故教训存在差距
“8?24”顶板事故调查报告和处理决定要求矿要加强隐患排查治理，建立完善锚索抽样检验制度，按照《煤矿井巷工程质量验收规范》等规定，强化对锚杆锚索的检查。至本次事故发生时，未严格按照防范措施要求对锚杆(索)的材质、规格、结构、强度进行检查，短时间内相继发生两起同类型事故，吸取事故教训存在差距。
(三)事故性质
事故调查组认定，这是一起因对锚索钢绞线断丝风险认识不足导致的责任事故。
六、责任划分与处理建议
(一)对责任人的处理建议
1.胡伟，中共党员，潘三煤矿技术科科长，协助掘进副总工程师负责掘进技术管理工作。未正确履行安全管理职责，参与《1632(3)工作面煤巷支护设计》、《1632(3)轨道顺槽正式支护设计》审查，未提出审查意见，设计审查不严格，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。
2.张跃怀，中共党员，潘三煤矿掘进副总工程师，负责掘进技术管理工作，负责根据矿井生产实际选择掘进施工工艺、巷道支护方式。未正确履行安全管理职责，参与《1632(3)工作面煤巷支护设计》、《1632(3)轨道顺槽正式支护设计》审查，未提出审查意见，设计审查不严格，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。
3.陈建，中共党员，潘三煤矿总工程师，是矿安全生产技术第一责任人。未正确履行安全管理职责，组织《1632(3)工作面煤巷支护设计》、《1632(3)轨道顺槽正式支护设计》、《1632(3)工作面两巷锚杆、锚索防护专项安全技术措施》会审，未提出审批意见，审批不严格，对锚索钢绞线断丝风险认识不足，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。
4.范祖水，中共党员，潘三煤矿党委书记，按照“党政同责、一岗双责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全管理职责，对锚索钢绞线断丝风险认识不足，吸取“8?24”顶板事故教训存在差距，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2016年个人年收入百分之三十的罚款。
5.陶杰，中共党员，潘三煤矿矿长，全面负责矿井安全生产管理工作，安全生产第一责任人。未正确履行安全管理职责，对锚索钢绞线断丝风险认识不足，吸取“8?24”顶板事故教训存在差距，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2016年个人年收入百分之三十的罚款。
(二)对责任单位的处理建议
潘三煤矿安全管理不到位，对“11?4”顶板事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议处40万元罚款。
七、防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，举一反三，排查事故隐患，有效防范类似生产安全事故发生，提出以下防范和整改措施。
(一)完善煤巷锚杆支护设计，提高支护针对性
集团公司要督促各矿严格按照《煤巷锚杆支护技术规范》完善煤巷锚杆支护设计，合理确定锚杆(索)支护参数，做到锚索用锚具与所选用的钢绞线的规格和强度级别相匹配。煤巷锚杆支护设计，必须做到“一巷一设计”，不同地质力学参数的巷道不得采用类比法设计，要根据工作面地质条件，对工作面围岩破坏范围和围岩压力进行计算，对锚索附件的规格和力学性能、锚索力学参数做出规定。
(二)严格锚索质量控制，保证支护材料合格
集团公司物资供应部门要完善锚索(杆)等支护材料的抽样检验制度，严格按照技术部门提供的锚索用锚具与所选用的钢绞线的规格和强度级别相匹配要求采购产品，严把产品入库关。潘三煤矿要按照《煤矿井巷工程质量验收规范》等规定，强化对锚杆锚索的检测检验。要严格锚杆、钢绞线、锚具、托板等支护材料的质量检查，建立制度、加强检查，完善记录，严禁使用不合格产品。
(三)深刻吸取事故教训，采取有效防范措施
潘三煤矿今年下半年在同一综采工作面连续发生2起锚索断索、断丝生产安全事故，造成2人死亡。事故发生的时间集中、地点集中、类型集中，事故暴露出潘三煤矿在吸取事故教训存在差距，事故防范措施整改力度不够，措施针对性不强，对锚索钢绞线断丝风险认识不足。集团公司要加强对潘三煤矿安全监管，督促潘三煤矿认真吸取事故教训，查找安全技术存在的漏洞，认真开展安全风险辨识和隐患排查治理，采取有效措施提高锚索(杆)支护安全可靠性。
(四)切实提高对锚索断索、断丝认识，加强科学研究
淮南矿业集团及所属各矿要结合潘三煤矿“8?24”、“11?4”顶板事故中锚索断索、断丝的原因，进一步提高认识，严格执行《煤巷锚杆支护技术规范》、《矿用锚索》等国家标准、规范，修改完善集团公司《煤巷锚杆(索)支护管理规定》，使其更具有指导性、适用性，各煤矿对相关支护设计、安全技术措施进行修改完善。
集团公司及所属各矿要正视当前煤巷锚杆支护存在的锚杆(索)支护材料检测、断锚断丝防护可靠性、深部开采锚杆(索)支护理论等诸多方面的问题。要加强领导，为锚杆(索)支护研究提供人力、物力、财力保证，积极开展“产、学、研”合作，加强复杂应力环境下围岩控制理论与技术研究，特别是对锚索锚固结构、强度及刚度的匹配、监测手段等要进行重点研究，制定和完善各类制度，确保安全生产。
潘三煤矿“11?4”顶板事故调查组
2017年12月28日
