山西中煤华晋韩咀煤业有限责任公司“11.10”机电事故调查报告

发布时间：2017-12-22

2017年11月10日9时许，山西华晋韩咀煤业有限责任公司(以下简称韩咀煤业)井下中央变电所发生一起机电事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失101.9万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关规定，2017年11月11日，山西煤矿安全监察局临汾监察分局组织临汾市监委、市公安局、市总工会、市安监局、市煤炭工业局及山西中煤华晋能源有限责任公司等单位成立了事故调查组，对事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、询问事故有关当事人、查阅相关技术资料，并进行综合分析讨论，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，确定了事故性质，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了事故防范措施。

一、事故单位基本情况

(一)山西中煤华晋能源有限责任公司概况

山西中煤华晋能源有限责任公司(以下简称中煤华晋公司)是按照山西省政府〔2011〕19次会议纪要和山西省国资委晋国资〔2011〕29号文件精神及股东双方要求，从华晋焦煤有限责任公司分立而来。将华晋公司原有的王家岭煤矿项目(包括王家岭矿、选煤厂、综合利用电厂和铁路专用线)及兼并重组的山西华晋韩咀煤业有限责任公司和山西华宁焦煤有限责任公司分立组建为一个公司，由中煤能源集团有限公司股份控股51%，山西焦煤持股49%，自2011年4月13日起由中国中煤能源集团有限公司承担安全生产及经营管理主体责任。

中煤华晋公司三矿安全生产由临汾市负责监管，王家岭煤矿项目中选煤厂、综合利用电厂由运城市负责监管。

(二)山西华晋韩咀煤业有限责任公司概况

1.矿井基本情况

山西华晋韩咀煤业有限责任公司(以下简称晋韩咀煤)是经省煤矿企业兼并重组整合领导组办公室以晋煤重组办发〔2009〕95号、〔2011〕20文批准，由原山西乡宁谭韩煤业有限公司、原山西峰鑫煤业有限公司、原山西菩萨滩煤业有限公司、原山西乡宁宇田煤业有限公司(十关闭)四个煤矿及部分新增资源重组整合而成，整合后井田面积为25.2245km?，设计可采储量124.12Mt。

矿井设计生产能力1.20Mt/a，服务年限73.9年。

矿井于2011年11月30日开工建设，2016年6月15日完成生产能力等相关生产要素信息公告和复工复产验收，转为生产矿井。

2.矿井主要系统概况

(1)开拓开采系统

(2)通风系统

(3)瓦斯防治

(4)综合防尘系统

(5)防灭火系统

(6)水害防治系统

(7)提升、运输系统

(8)供电系统

(9)紧急避险“六大系统”

3.安全管理机构设置情况

该矿设有矿长、总工程师、安全矿长、生产矿长、机电矿长、矿长助理等6名矿级领导，管理科室设有生产调度科、安监科、机电科、通风科、地测科等5个职能部门，安全生产管理人员和特殊工种操作人员按规定取得了资格证书。

(三)矿井证照

该矿井证照齐全有效，为正常生产矿井。

(四)事故相关情况

二、事故发生前安全管理及

政府监管情况

(一)事故单位与主体企业安全管理情况

2017年1月至10月，韩咀煤业自查36次，查处隐患1571条；中煤华晋公司进行安全检查70次，查处隐患877条。

(二)安全监管部门履职情况

临汾市煤炭工业局(含临汾煤炭局驻临央企监管中心)，2017年1月至10月共检查韩咀煤业14次，共查处259条隐患，建议15条。

三、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

由于原中央水泵房控制电源两回路变压器容量不匹配，为确保供电安全，需将原二回路控制电源由3#变压器倒接至1#变压器，1#变压器负荷倒接至3#变压器。

2017年11月10日早班，机运队值班副队长崔建章主持召开班前会，根据已审批的电气作业工作票安排任占东为此次作业的现场负责人，姚博为工作许可人，周磊磊、刘强、张伟负责调整中央变电所1#和3#变压器负荷线。

8时07分以上五人先后到达中央变电所。任占东8时37分向矿调度室汇报，调度室8时39分同意停电检修作业。

接到调度许可后，任占东安排姚博(工作许可人)对1#、3#变压器高压配电装置进行停电操作，周磊磊监护。姚博根据现场1#、3#变压器所对应电源牌板编号为8009、8201高压配电装置进行分闸(实际3#变压器11月8日已经由8201高开调整至8011)、退出断路器隔离小车停电，通过观察窗口确认隔离插销处于分离位置，悬挂“有人工作，禁止合闸”字样警示牌。

停电后，瓦斯检查无异，任占东安排姚博负责拆除1#变压器负荷线，张伟协助其工作，刘强负责1#变压器的验电工作，周磊磊负责拆除3#变压器负荷线及验电、放电工作。在姚博打开1#变压器低压侧等待刘强验电时，任占东安排刘强协助周磊磊拆除3#变压器喇叭嘴螺栓。刘强到达3#变压器后，在变压器右方拆除低压侧喇叭嘴螺栓，任占东在3#变压器低压侧侧面站立，此时周磊磊用开口扳手拆除负荷线压线板接线柱螺栓，开口扳手接触接线柱螺栓后，3#变压器低压侧相间短路着火，电弧将周磊磊、任占东灼伤。

(二)应急处置情况

发生事故后，现场人员立即使用灭火器对周磊磊及3#变压器灭火，姚博立即联系调度室和辅运队，约6分钟后辅运队胶轮车赶到现场，姚博和张伟扶周磊磊和任占东一起上车，9时13分升井。周磊磊和任占东经河津市人民医院急救后送往运城市人民医院，周磊磊抢救无效于当日14时30分死亡。

(三)事故迟报情况

10日9时03分，姚博向矿调度汇报中央变电所有两名电工被电弧灼伤。

9时05分调度室值班员张泽龙向矿调度室主任任吉玉汇报，任吉玉得知消息后立即向总经理黄建岳汇报。

9时13分伤员升井，总经理黄建岳立即安排车辆将两名伤员送往河津市人民医院医治。

11时许两名伤员被送往运城市人民医院医治。

13时16分矿调度将具体情况向中煤华晋公司总调汇报。

14时30分伤员周磊磊经全力抢救无效死亡。

15时07分汇报山西煤矿安全监察局临汾监察分局。

四、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查

2017年11月11日，事故调查技术组会同煤矿相关人员对事故现场进行了勘查。

1.勘查路线

2.现场勘查情况

(二)事故技术分析

(三)事故类型

依据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为机电事故。

五、事故造成的人员伤亡

和直接经济损失

本次事故造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失101.99万元(不含事故罚款)。

韩咀煤业“11