2018年10月10日14：10分，山西乡宁焦煤集团申南凹焦煤有限公司(简称申南凹焦煤)井下20102综采工作面发生一起机电事故，造成1人死亡,直接经济损失176.3万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规，10月11日，山西煤矿安全监察局临汾监察分局组织乡宁县人民政府及乡宁县公安局、总工会、安监局并邀请乡宁县监委成立了事故调查组，对事故展开调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本要求和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施，现报告如下：
一、事故单位概况
(一)山西乡宁焦煤集团有限责任公司
山西乡宁焦煤集团有限责任公司组建于2006年11月，是由乡宁县人民政府出资设立并授权乡宁县财政局履行出资人职责的国有独资公司。集团注册资本2亿元，资产总额174.37亿元，现有全资、控股公司各7个，参股公司3个。井田面积191.12平方公里，地质储量11.47亿吨，可采储量5.82亿吨，主采2#主焦煤。
集团现有14座矿井，设计生产能力1250万吨/年。治理机构设置党委、董事会、监事会、经理层，总部设7个职能科室。现有职工7100人，其中党员382人。
(二)山西乡宁焦煤集团申南凹焦煤有限公司
山西乡宁焦煤集团申南凹焦煤有限公司是山西乡宁焦煤集团有限责任公司子公司之一。公司现有职工1300余人，资产总额20.5亿元。2009年，经晋煤重组办发[2009]85号文件批复为单独保留矿井。矿井核定生产能力120万吨/年，井田面积8.1203km2，矿井工业储量为4266万吨,设计可采储量2450万吨，服务年限11年。按申南凹焦煤内部规定，在煤矿设矿级管理机构。
1.矿井基本情况
申南凹焦煤矿井采用立井开拓；通风方式为中央并列式；通风方法为机械抽出式；供电系统实现了双回路供电；矿井瓦斯等级为低瓦斯，绝对瓦斯涌出量7.47m3/min，相对瓦斯涌出量为3.72m3/t,二氧化碳绝对涌出量为3.76m3/min、相对涌出量为1.87m3/t；煤层自燃倾向性鉴定为Ⅱ级自燃煤层；安全监控系统完善，运行正常。
2.矿井主要系统
(1)开拓开采
矿井现开采2#煤层，煤层平均厚度为3.84m。目前布置一个综采工作面、一个备采工作面和三个开拓工作面。分别为：20102综采工作面、20104备采工作面、运输大巷开拓掘进工作面、轨道大巷开拓掘进工作面和回风大巷开拓掘进工作面。矿井井筒数量共3个，为主立井、副立井、回风立井。主立井：垂深605.5m，主要承担原煤提升任务，兼做进风井。副立井：垂深631m,主要承担人员、材料提升任务，兼做进风井和安全出口。回风立井：垂深594.1m，担负矿井回风任务，兼做安全出口。
(2)通风
通风方式采用中央并列式，通风方法为机械抽出式。主扇采用FBCDZ №25型轴流式通风机两台，电机功率2×315KW。电压10KV,转速740rpm。掘进工作面使用FBD-NO.6.3型局部通风机，电机功率2×22KW，风筒直径为800mm。矿井总进风量6522m?/min，总回风量6623m?/min，有效风量6052m?/min，有效风量率91%，满足通风需求。
(3)排水
公司健全了防治水管理机构，成立了防治水工作领导组，设立了防治水办公室，购置了YCS160矿用本安型瞬变电磁仪；配备了3名水文地质专业技术人员，组建了23人的专职探放水队伍(其中队长1名、班组长3名、技术员1名、电钳工2名、队员15名)。公司委托陕西省煤田地质局131队编制了矿井水文地质类型划分报告，矿井正常涌水量21.8m?/h,最大涌水量33.5m?/h。井下采掘工作面选用FWQB70-30型矿用风泵排水；中央水泵房选用MD155-67×10型矿用耐磨单吸多级离心式水泵3台，主排水管路选用φ219×10无缝钢管，吸水管选用φ273×6型无缝钢管;三台水泵经资质单位检测合格，运行正常；配备探水设备7台，其中ZYJ-270/170型架柱式液压回转钻机5台，钻杆直径42mm，钻进能力150m；ZYJ-770/170型架柱式液压回转钻机一台，钻杆直径55mm，钻进能力220m；ZQJC-1000/11.05气动架柱式钻机1台，钻杆直径65mm，钻进能力200m。
(4)供电
①地面供电
地面35KV变电站内设SZ11-10000/35/10.5型主变压器2台。一回路电源引自管头35KV变电站；另一回路电源引自东团110KV变电站，电缆型号均为LGJ-240mm2，电源线路采用铁塔架设。下井电源共两回，均引自地面35KV变电站10KV不同母线段，两回路电源互为备用，当任一回电源停止供电时，另一回电源能保障井下全部用电负荷。
②井下供电
井下中央变电所承担水泵房高压供电、采区变电所、副立井井底及车场供电。装备了15台高压开关、3台高压电抗式电磁起动器、2台防爆干式变压器、10台低压馈电开关及2台照明信号综合保护装置，高低压开关均配备有短路、过电流及漏电等安全保护装置。采区变电所承担上仓斜巷、集中运输大巷皮带及照明、主井底装载硐室、液压支架检修硐室、集中轨道大巷配电点等地点供电；集中轨道大巷配电点承担综采工作面、掘进工作面等地点供电。井上、下供电系统各种设备设施配备到位，且运行正常，供配电场所各种制度、牌板记录齐全，人员配备到位，并建立健全安全供电管理机构。
(5)安全避险
矿井配备了安全监测监控、井下作业人员管理、通讯联络、压风自救、供水施救、紧急避险等六大安全避险系统。
①安全监控。安装1套KJ70N型煤矿安全生产监控系统，在地面监控室设中心站，目前设有15台监控分站。
②人员定位。安装1套KJ237型煤矿井下作业人员管理系统，设有人员定位分站11台，在副立井口、副立井底及井下施工巷道等处设置读卡器进行监测，共设置读卡器57台。
③通讯联络。安装1套KTJ103型矿用调度通信系统，在主副井绞车房、井底车场、井下主变电所及水泵房、主要机电设备硐室、采掘工作面、水平最高点、避难硐室等处设有固定电话。安装1套 KTK113型矿用语音广播系统，井下设有播放音响。安装1套KT162型矿用无线通信系统，井下布置的基站覆盖所有主要大巷、采掘进回风巷，并与固定电话联网互通。
④压风自救。压风自救装置(ZYJ-6型)安设在压风管路上，为所有采掘作业地点及重要场所提供压缩空气，主管为Φ159×4.5型无缝钢管，支管为Φ89×4.5型无缝钢管。大巷中每隔200m设置一组三通及阀门，采掘工作面、车场及煤仓等重要场所按要求安装了压风自救装置。
⑤供水施救。矿井供水施救(ZYJ型)系统水源引自高山水池，管道沿副立井引入井下，送至采掘工作面及所有工作地点，在运输巷道中每隔50m设有1组供水三通阀门，其它巷道每隔100m设有1组供水三通阀门，主管为Φ133×8(108×6)型无缝钢管，支管为Φ89×5(76×5)型无缝钢管。采掘工作面、车场及煤仓等重要场所安装了供水施救装置。
⑥紧急避险。矿井在井底车场附近建有可容纳100人的永久避难硐室，硐室为半圆拱形断面，钢筋混凝土支护，净宽5m，净高4.05m，硐室一端连通轨道大巷，另一端连通井底车场，按《煤矿井下紧急避险系统建设管理暂行规定》装备了设备、仪器以及救生物品等，其中配备隔绝式压缩氧自救器120个。
(6)提升、运输系统
①立井提升
主立井安装1台JKMD-3.5×4ZⅢ型落地式多绳摩擦提升机，电机型号ZKTD250/67，功率1120 KW，电压等级750V；安装2套JDG9/135×4型钢罐道多绳箕斗。副立井安装1台JKMD-4×4(Ⅲ)E型落地式多绳摩擦提升机，电机型号为ZKTD250/67，功率1120KW，电压等级750V；安装2套GDG1/6/2/4K型立井多绳罐笼。主、副立井提升系统各种安全保护装置齐全，并组建了专职检修队伍，实行班巡查、日检修。
②运输
运输大巷安装了两部胶带输送机，第一部为DTL100/40/2×200型矿用胶带输送机，带宽1000mm，电机功率2×200KW；第二部为DTL100/80/2×160型矿用胶带输送机，带宽1000mm，电机功率2×160KW；上仓斜巷安装1部DTC100/80/2×160型胶带输送机，带宽1000mm，电机功率2×160KW，胶带输送机各种安全保护装置齐全。
井底车场辅助运输采用2台CTL12/6GB防爆特殊型蓄电池电机车(1台工作、1台备用)运输；轨道大巷变坡段及采掘工作面顺槽辅助运输采用绞车牵引矿车运输。
3.安全管理机构
申南凹焦煤设董事长兼总经理1名，生产、机电、安全、技术副总经理各1名。设有党总支办公室、综合办公室、工会、供应科、销售科、劳资科、职防科、环保科、基建科等职能部门。又按公司内部规定，在煤矿设矿长、总工程师、安全矿长、生产矿长、机电矿长、通风区队长6名矿级领导，设机电、一通三防、防治水3名副总工程师，设调度室、安全科、生产技术科、机电科、通防科、地测科、防治水办公室等职能部门，配备安全生产管理人员和特殊工种操作人员。
(四)矿井证照
申南凹焦煤各类证照齐全有效，采矿许可证证号为C1400002009111220045112，有效期自2012年9月11日至2024年9月11日；安全生产许可证证号为(晋)MK安许证字[2016]D158，有效期自2016年7月4日-2019年7月3日；营业执照统一社会信用代码为911400001134514222，有效期自1998年5月8日至2048年5月8日。
二、事故工作面(20102综采工作面)情况
(一)概况
20102综采工作面切眼沿2#煤层倾向布置，顺槽沿2#煤层走向布置，均沿煤层顶板掘进成巷。两顺槽均为矩形断面，采用锚网配合锚杆、锚索、梯子梁联合支护；顺槽长度1286m，工作面长度180m，煤层厚度2.65-4.95m，平均采高4.2m；设计可采期17个月。从2017年3月开始回采，目前正在进行铺网、上绳收尾作业。工作面采用走向长壁后退式采煤方法，全部垮落法管理顶板。
工作面主要设备：MG300/730-WD型采煤机1台，ZZG6000/22/47型液压支架124架， SGZ-764/500型可弯曲刮板输送机1部， SZZ-764/132型转载机1部，PLM1000型破碎机1台，DSJ100/40/2×200型可伸缩带式输送机1部，BRW-400/31.5型乳化液泵站2台，BPW315/10型喷雾泵2台，矿用隔爆兼本质安全型负荷中心2台。
运输顺槽、回风顺槽各设置2部固定电话。乳化液泵站、工作面溜子机头、工作面每10架支架各安设1部KJC-YJ语音打点通信控制预警机，用于相互传递语音信息。
(二)液压支架操作有关规定
液压支架上配备一套操作阀组，立柱及各部位千斤顶的升降和伸缩通过阀组中对应的片阀来控制。片阀采用“三位四通”结构，其中控制支架护帮板的片阀，手把往左扳动收回护帮板、往右扳动伸出护帮板。《20102综采工作面作业规程》、《20102综采工作面收尾、回撤安全技术措施》规定：铺网、上绳作业时，刮板输送机、采煤机应处于闭锁状态，支架操作阀必须打到零位，并进行闭锁。
三、事故发生前安全管理及政府监管情况
(一)事故单位与主体企业安全管理情况
2018年1月1日至10月10日，申南凹焦煤自查26次，查处隐患165条;山西乡宁焦煤集团有限公司对申南凹焦煤安全检查23次，查处隐患326条。所查隐患已全部整改。
(二)安全监管部门履职情况
乡宁县安监局2018年1月至10月共检查申南凹焦煤53次，共查处335条隐患，所查隐患已全部整改。
四、事故经过、救援过程及事故报告情况
(一)事故经过
2018年10月10日6：40分，队长秦朝强主持召开综采队早班班前会，安排了文明生产、设备检修、工作面连网、打眼注浆等工作。当班跟班副队长王峰进行了具体分工：班组长王建峰与柴俊红加密1-50#支架的网片连接，李天龙等9人去50-124#支架连网，苏东勤等3人搞文明生产，袁吉伟等6人缩40T溜槽，杨天柱开泵站、徐庆祥修溜子、刘建兵验收产量。
班前会后24人陆续下井，8时许，到达工作面各地点开始工作。泵站工杨天柱到达现场时两台乳化液泵处在停止状态。9时许，因工作面支架操作需要，开启乳化液泵。13时许，因拆除管路，停止运行乳化液泵。大约半小时后，负责拆除管路的苏东勤到泵站告知杨天柱“管路改好了”。(这期间5#支架作业的柴俊红见王建峰进行了支架操作，随后跨过挡煤板进行网片连接。)14时10分，王建峰正在3#支架煤壁处连网作业，90#支架处的李天龙通过语音装置喊话要求开乳化液泵，杨天柱通过语音装置回复“开泵了，注意安全”。此时，跟班副队长王峰正从运输顺槽行至工作面运输机机头处，听到有人“啊”了一声，发现3#支架护帮板把人挤压住了。
(二)救援过程
跟班副队长王峰立即跑到3#架操作，将护帮板收回，发现王建峰被挤伤了，当即用语音装置通知其他人员“有人受伤了，抓紧来溜头”。王峰跨过刮板运输机挡煤板，发现王建峰头部有血，喊了一下他的名字，他“嗯”的回应了一下，随即组织柴俊红、李天龙、杨天柱等10余人就近找来木板，把王建峰迅速抬离事故现场。抬到机尾时，王峰先后打电话向生产副矿长贾泽龙和矿长张龙汇报。
14：34分，王建峰被送至地面副井口，立即把他抬到等候在副井口的救护车上并送往乡宁县人民医院抢救。11日4时30分，王建峰经抢救无效死亡。
(三)事故报告情况
