机前进有2米时，扒装机突然歪道，将正在操作扒装机的吕XX挤在了帮上，现场人员将扒装机移开，把吕XX送往医院抢救，因伤势过重，抢救无效死亡。
二、事故原因：
1、该单位支部书记李XX，不按规程要求组织施工，违章指挥，是造成此次事故的直接原因。
2、班长魏XX安全意识淡薄，在明知规程规定严禁使用扒装机自身绞车牵引扒装机，仍然安排吕XX操作，违章指挥，是造成此次事故的主要原因。
3、职工吕XX安全意识淡薄，自主保安意识差，违章作业，是造成此次事故的又一主要原因。
4、该单位主管技术员规程传达贯彻不力，现场危险原辨识不细致，是造成此次事故的次要原因。
5、工区安全教育培训不到位，职工现场应变能力差。
6、跟班安监员，监督检查不力，对现场违章作业现象没有及时制止。
三、防范措施：
1、进一步加强干部、职工的安全教育和培训工作，切实提高职工的安全意识和自主保安能力。提升安全防范意识和危险源辨识能力。
2、强化干部职工技能培训。严格落实“三大规程”在现场的实施，杜绝违章指挥及违章作业现象的发生。
3、跟班人员及安监员，要加强现场监督检查，认真排查工作面存在的隐患问题、危险源，发现问题及时处理。
4、加强现场施工流程控制，严格按章作业，坚决做到不安全不生产。
案例28： 安全教育不得力,措施落实不到位,高压电下一命完
一、事故经过：
2001年12月29日，是XX煤矿安排的停产检修时间，根据检修计划安排，在29日上午由供电车间负责对中央变电所的3、4段6千伏高压母线进行检修，主要工作任务是对3、4段母线和操作机构进行清扫、检查、紧固和加油。早晨8时左右，供电车间技术员王XX和班长董XX、李XX、王XX、郑XX五名同志到达工作现场，在学习安全措施并签字后，与各采掘变电所联系，把电源切换在1、2段母线上，对各分路开关进行停电、验
