事故原因：
1、该单位主管区长张XX，不按《煤矿安全规程》要求组织施工，违章指挥，是造成此次事故的直接原因。
2、该单位主管技术员刘XX不能严格落实《煤矿安全规程》工作失职，特殊条件下没有及时编写补充措施，是造成此次事故的主要原因。
3、跟班人员及班长安全意识淡薄，现场巡查不力，没有对工作面存在的隐患问题、危险源及时采取措施。在明知现场顶板破碎的情况下，没有及时采取措施，违章指挥，是造成此次事故的又一主要原因。
4、职工范XX安全意识淡薄，自主保安意识差，违章作业，是造成此次事故的又一主要原因。
5、工区安全教育培训不到位，职工现场危险源辨识及应变能力差。
6、跟班安监员，现场隐患排查不认真，没有排查出现场重大隐患。
三、防范措施：
1、进一步加强干部、职工的安全教育和培训工作，切实提高职工的安全意识和自主保安能力。提升安全防范意识和危险源辨识能力。
2、加强现场顶板管理，完善劳动组织。严格落实“三大规程”在现场的实施，杜绝无支护、特殊条件下无加强支护现象的发生。
3、跟班人员及班长班中加强巡查，对工作面存在的隐患问题、危险源及时采取有效措施。
4、加强现场施工流程控制，严格按章作业，坚决做到不安全不生产。
5、现场条件发生变化时，应及时编写补充措施，并在现场认真组织落实。
6、牢固树立安全第一的思想，坚决克服重生产，轻安全的意识。
案例30： 完善规程是关键，不然就危及安全
一、事故经过：
2004年6月28日18时50分，XX矿16201对拉采煤工作面下面施工沿空留巷出口，在施工第二茬炮时，由王XX、何XX两人负责打眼，爆破工李XX负责放炮。何XX和王XX打眼后，何XX向外去放炮站岗，王XX在出口处盘电钻线，此时爆破工李XX去装药、联线，准备放炮。联好后，撤至距透窝点以里4米出口处，连喊两声“放炮”之后，随即起爆，将在透窝点的打眼工王XX崩伤致死。
二、事故原因：
1、由于16201采煤面下出口即将与16201下材料道贯通时
