通风系统被破坏,瓦斯逆流,致使大范围内工作人员吸入高浓度瓦斯窒息伤亡。
三间接原因。
5.1主体责任不落实,法律约束置若罔闻,自我约束不到位。矿井在改制过程中,没有及时变更有关证照,没有取得安全生产许可证,国家煤矿安全监察局公告确定该矿为不具备安全生产的“五整顿矿井”,但资江矿业有限公司拒不执行“停产整顿”的指令,继续违法组织生产,特别是6月7日早班放炮后,当头瓦斯浓度升高、响煤炮、顶板掉渣等煤与瓦斯突出预兆明显时,仍没有停止作业。安全技术管理混乱,突出矿井的石门揭煤,从工程设计到施工均有明确的规定和措施,但资江矿业公司在四石门揭煤过程中,没有严格按照规定编制技术措施,更没有按照要求实施前探和防突措施。矿井没有设立瓦斯治理机构和专门的防突队伍,没有配备专业防突技术人员,没有安全管理人员和技术人员到现场督促落实石门揭煤过程中的一系列规定。安全投入不足,矿井达不到安全生产条件,矿井没有建立瓦斯抽放系统,没有完善的瓦斯监控系统,井下无压风自救系统,掘进工作面局部通风机没有实现“三专两闭锁”。
5.2监管主体不明确,监管职责不到位。原资江煤矿是娄底市国有煤矿,其监管职责是以娄底市煤炭局牵头的市政府有关部门,在资江煤矿改制过程中,娄底市安全生产委员会下发了一个通知,将资江矿业公司的安全监管工作移交给冷水江人民政府,而冷水江市认为资江煤矿改制工作尚未全部结束,口头表示不能接收,因而造成监管空档。
5.3日常检查走过场,依法监管不到位。娄底市、冷水江市的煤矿安全监管部门,从3月4日起到事故发生时止,先后次对该矿进行了现场检查。但资江矿业有限公司未变更有关证照违法生产、拒不执行“停产整顿”的指令、防突措施不落实等一系列:违法行为未能得到有效制止。
6.事故应吸取的教训和防范措施