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事故中的人为因素分析
2019-04-19  出处:煤客网  煤客新闻网  煤矿网  来源:网络   

和失误的推断所造成。所有这些类型的失误可根据其发生时的背景及条件或任务的特性而加以区分,用不同的信息处理方法把它们加以剖析,然后采取不同的途径去一一克服。  不同类型的失误也可根据技术操作是否熟练来区别。训练通常是解决人为失误的一种方式,因为熟练的操作行动是指在完成序列动作时是自发的不需要时刻注意和反馈。只需要断续的有意识的检查,以确保操作运转正常。熟练操作的优点是,一旦机器启动操作者只要稍加努力就可正常运行。操作者同时也可以进行其他的活动(如开车的同时也可与人谈话),如计划如何进行未来的工作。此外,熟练的操作通常是可以有预见性的。遗憾的是尽管熟练减少了许多类型的差错的可能性,但也增加了其他的一些问题。熟练操作者时常表现为心不在焉、无意识的动作或疏忽,但其所造成的差错与不熟练操作者所发生的差错是不同的。技能性的差错一般与所控制的任务的性质发生改变有关,可以发生在有意识的检查阶段,也可能是由于类似的熟练操作方式所造成。失误的第二个特性是既不是新奇的也不是偶然的。失误的形式有限,往往以类似的形式出现在各类活动中。例如,“迷失地点”可以发生在讲话中和察觉性的任务中,也可以发生在与知识有关的任务或解决某类问题的任务时。同样地,失误发生的时机和位置在事故发生原因的序列中似乎并不偶然。处理信息过程的一个重要特征是不论在何种场合其表达方式都是一样的,即日常生活中在厨房里失误发生的形式,也可以同样的形式发生在高度危险的工业中。但这些差错的后果却差异很大,这取决于发生失误的环境,而并不在于失误性质的本身。  二.人失误的模式分析  人失误的模式在失误的分类和人失误模式的制作方面,重要的是要考虑到失误的各个方面及可能的范围。不过这种分类要能应用于实践,也许这是最大的限制。在建立事故原因的学说中,所作的一切可能很难应用于实践。若试图分析事故的原因或估计人为因素在整个过程中所起到的作用,以了解人在处理有关资料的所有各个方面是不可能的,或者在事故发生之前就知道某个意图所起的作用都是绝对不可能的,即使在其后也不容易,因为事故发生的真象可以改变一个人对事故周围情况的回忆。因此,到目前为止最成功的事故分类都集中在失误发生当时所执行的行为的性质。这样可使人们对失误的分析做到相对地客观和尽可能地重现失误本身。对于失误的分类,应区别开是在熟练操作时发生的(由失误、疏忽或不在意的动作引起的)还是在不熟练操作时发生的,或者是在执行解决问题的行为时发生的(失误)。失误或技能性失误都是无意识的失误,是在非常习惯的常规条件下,或实质上是自主的情况下的行为。将失误进一步地分为三类:  (1)规章性的失误。即按规章进行要求操作时发生的。  (2)知识性的失误。即发生在解决问题时,当人们没有这方面的知识或没有规章可遵循时发生的。  (3)技能性的失误。即在执行工作规划时受到干扰而发生的。  知识引起的失误是由于缺乏专门知识,规章引起的失误是由于不正确的应用这些专门知识,而技能性的失误则是在执行工作规划时受到干扰,通常是由于注意力发生变化。  应用这些分类去研究人群中与生产有关死亡的事故,表明了其应用的可靠性。结果表明,技能性的失误总是最常见。而且这三种失误类型的出现,在事件发生的序列中的分布是不同的。例如,技能性失误最常见于事故发生前的一瞬间(占致命性事故的79%)。由于时间来不及挽救,其后果可能很严重,而其他性质的失误似乎在事故序列中的排列要早一些。  三.事故中内的人为因素  事故发生当时的周围情况涉及到的是人为因素细节,而不是人的失误,这对理解事故的发生是一个重要的前提。尽管在多数事故序列中,失误毫无疑问是存在的。但从广义而言,人为因素也被涉及到。例如,所采用标准操作工作方法的形式和对确定工作方法的性质及可接受性所产生的影响,包括最早期的管理中的决定等。显然,有缺陷的工作方法和决定是与失误有关的。因为这样涉及到判断和推理的失误,但有缺陷的工作方法是可以通过其特性来加以区别的,也就是判断和推理中的失误一旦被批准成为标准操作方法,由于没有即时的后果,往往使人们对这种表现没有紧迫感。然而,它们应该被认为是一个不安全的、带有基本要害的工作系统。其所提供的状况,可能在以后无意识的与人的行为相互配合而直接引发事故。在这里,人为因素包括在个人

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