淮北矿业(集团)有限责任公司临涣煤矿“6.24”机电事故调查报告
2018年6月24日15时06分，淮北矿业(集团)有限责任公司临涣煤矿(以下简称临涣煤矿)9112机巷掘进工作面发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失206.16万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，2018年6月27日，安徽煤矿安全监察局淮北监察分局组织淮北市公安局、淮北市总工会、淮北市安监局(煤炭局)成立事故调查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
临涣煤矿隶属于淮北矿业(集团)有限责任公司，矿井位于濉溪县韩村镇境内，1977年6月8日开工建设，1985年12月28日正式投产，核定生产能力300万吨/年。2018年计划生产原煤192万吨，1～5月生产原煤76.0万吨。矿井在册职工3012人。井下正常生产作业方式采用“三八”制，早班作业时间5时30分～13时30分，中班作业时间13时30分～21时30分，夜班作业时间21时30分～5时30分，掘进一区机电队作业时间7时00分～15时00分。
矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等。矿井采用立井、多水平开拓方式，通风方式为混合式。目前有两个生产水平(-450m、-650m水平)，现有六采区、Ⅱ2、Ⅱ3、Ⅰ11采区四个生产采区。事故发生地点位于Ⅰ11采区9112机巷掘进工作面。
临涣煤矿设立了机电科、生产技术部、调度指挥中心、通风区、防突区、地测科、瓦斯办等安全生产管理机构，淮北矿业集团安全监察局设立了驻淮北矿业(集团)有限责任公司临涣煤矿安全监察处。矿井建立了各工种岗位安全责任制、隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。
(二)矿井证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
采矿许可证证号：C1000002010111120087876；有效期至2031年4月1日。
安全生产许可证证号：(皖)MK安许证字〔2017〕0017；有效期至2020年7月7日。
矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号：340604196405120216；有效期至2019年10月15日。
工商营业执照：9134060067890349X2；有效期：2028年8月8日。
(三)事故地点概况
事故发生地点位于Ⅰ11采区9112机巷掘进工作面。Ⅰ11采区位于矿井东翼，距离井口5900m，西与九采区相邻，东至F34断层，南至小陈家断层与杨柳井田相邻，北及东北至大吴家断层，走向长1360m，倾向长840m，面积1.14Km2，主采7、9煤层。采区剩余可采储量373.0万吨。采区9煤层位于下石盒子组，上距7煤层平均法距23m；9煤层赋存较稳定，平均厚度2.3m，煤层倾角7～29°，平均倾角14°，直接顶为粉砂岩，直接底为泥岩。9煤层设计6个工作面，倾斜长壁开采，9111、9113、9114、9116工作面已回采结束，9118工作面正在安装，9112工作面正在准备，上覆的7煤已回采结束。
9112工作面设计走向长941m，倾斜宽109m。9112机巷掘进工作面沿9114工作面采空区掘进，采用综掘施工，2018年1月份开始施工，至事故发生时已施工328m，采用U型钢棚支护，巷道净高3000mm、净宽4000mm。采用EBZ220型掘进机破煤，胶带输送机出煤，运输长度为270m，胶带输送机型号DSJ100/100/2×200(安装一台电机),输送能力1000t/h，最大运送距离1500m，带速3.15m/s，张紧装置采用JH-14回柱绞车，机尾为缓冲机尾、长度21m，地锚固定。
(四)相关规定
淮北矿业集团相关规定
1.《煤矿机电运输管理规定》第二百八十三条：带式输送机必须要有选型设计计算书，合理确定带宽、带速、小时输送量和功率等，进行受力分析和强度校验，确保运行安全。
2.《淮北矿业采区内部运输安全管理刚性规定》带式输送机安全管理第(四)项：严禁不停车清理积煤，严禁不停电、不闭锁进行检修作业。
3.《掘进工作面安全管理刚性规定》：皮带机延伸完毕后，机尾必须固定牢固。皮带机必须张紧好后，方可开车试运转并调整皮带机，确保皮带机正常运转。
临涣煤矿相关规定
4.《9112掘进工作面作业规程》第六节(三)皮带机使用和管理：
(1)严禁不停电、不闭锁检修作业。
(2)皮带机运行期间，皮带机里侧严禁有人。
(3)机头、机尾要下底梁或打地锚固定。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
6月24日早班，临涣煤矿掘进一区副区长赵强值班，区长吴二明跟班。5时30分召开早班班前会，掘进一队出勤8人，安排当班任务为进尺两棚；6时30分召开机电队班前会，当班机电队出勤7人，安排当班正常检修及延伸皮带。
机电队职工8时30分到达9112机巷掘进工作面，机电队班长马强安排张士勋检修掘进机及注水泵，其他机电工负责检修其余设备。区长吴二明9时20分到达迎头，随即安排迎头职工试皮带、出货，出货期间迎头掘进机使用的水射流喷雾正常。10时20分出完货后，掘进队班长杨方红、范恒鑫等3人到迎头挖柱窝、栽棚腿；张士勋对掘进机进行维修并加注润滑油；其他机电工按分工进行检修工作。区长吴二明发现一处皮带机接头损坏，安排机工张大兵、杨化春重新做皮带接头，做好后，将皮带机机尾用掘进机向前拉移6m；安排范恒鑫打两根地锚固定机尾;询问范恒鑫得知施工的第一根地锚为岩石底后，安排暂不施工另外一根地锚，马强用锚链将机尾固定在地锚上。
14时20分，掘进机检修完毕，吴二明安排皮带运行，迎头开动掘进机割煤，期间掘进机水射流喷雾不正常，范恒鑫看见张士勋从迎头向后走去。15时06分，皮带机运行阻滞、声音异常，皮带机机尾地锚被拉断，机尾下滑，注水泵架侧翻，挤伤张士勋头部。
(二)事故报告经过
6月24日15时07分，临涣煤矿调度指挥中心接到掘进一区跟班干部吴二明报告称：职工张士勋在9112机巷皮带机里侧，被注水泵架挤伤头部。随即调度指挥中心通知矿领导和相关人员。20时14分临涣煤矿接到伤者经抢救无效死亡的报告，20时26分向淮北监察分局汇报了事故发生情况。
(三)应急处置情况
临涣煤矿调度指挥中心接到事故报告后，15时10分安排安全副总徐光文带领保健站医生到井下抢救，16时05分医生现场检查发现张士勋脉搏微弱，随即安排人员送其升井。伤者升井后被送往皖北煤电集团总医院，后经抢救无效死亡。
(四)现场跟班及带班情况
事故发生时，当班下井带班矿领导总工程师周为军位于Ⅱ2行人下山；掘进一区跟班干部区长吴二明位于9112机巷皮带机机尾处。
三、事故现场勘查及技术分析
(一)事故现场勘查情况
1.事故地点为9112机巷掘进工作面，巷道支护方式为29U型钢架棚支护，巷道断面高×宽=3.0m×4.0m。
2.9112机巷胶带输送机运输距离270m。
3.皮带机机尾处有一根型号Φ22*2200的固定锚杆，锚杆被拉断，机尾下滑1.8m，伤者距机尾19m处。
4.注水泵及电缆车支架安设在皮带机机架上方，注水泵支架侧翻抵住巷道左帮，注水泵下方靠巷道侧有胶壳帽的残片，注水泵向后4根皮带机机架纵梁管被拉错位。
(二)事故技术分析
经现场勘查、调查取证与研究分析，9112机巷安装的DSJ100/100/ 2×200型可伸缩式皮带输送机未经选型及安装设计，亦未对机尾部分进行受力分析，凭经验在机尾一侧用一根Φ22*2200锚杆作为固定地锚，事故段巷道倾角变化较大，巷道坡度从0度增大至17度、后又变至9度，皮带机运行时该地锚在拉力及剪切力的作用下，锚杆突然断裂致使皮带机尾下滑，安装在皮带机架上的注水泵底座随之侧翻，将处在皮带机里侧作业的职工张士勋挤伤头部致死。
(三)事故类型
事故调查组分析认定，本起事故为机电事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成1人死亡，直接经济损失(不含事故罚款)206.16万元。
五、事故原因和性质
(一)事故发生的原因
1.直接原因
皮带机运行时，固定机尾的地锚被拉断，机尾突然失稳、下滑，导致安装在机尾后部机架上的注水泵侧翻，将位于皮带机里侧作业的张士勋头部挤伤致死。
2.间接原因
(1)现场安全管理不到位。皮带机运行时人员违章在皮带机里侧作业，现场安全管理人员未能及时发现并制止；对皮带机机尾固定方式随意性较大，在机尾一侧施工一根固定地锚。
(2)技术管理不到位。未对9112机巷皮带机进行选型及安装设计。规程措施编制审批把关不严，对皮带机机尾固定方式要求不明确，对机尾固定底梁或地锚的数量、规格及施工要求未作出规定。
(3)安全监督管理不到位。规章制度制定不完善，监督落实不到位，未明确皮带机的选型和安装设计责任单位。隐患排查不到位，违章行为监督检查不到位。
(4)安全教育不到位。职工安全意识淡薄，自主保安意识差，对危险源的辨识能力差，互保联保不到位。
(二)事故性质
经调查认定，本起事故是一起责任事故。
六、责任划分与处理建议
(一)对责任人的处理建议
1.张士勋，临涣煤矿综掘一区机电队职工。安全意识淡薄，皮带机运行时在里
