中煤新集能源股份有限责任公司新集一矿“5.11”顶板事故调查报告
2018年5月11日19时16分，中煤新集能源股份有限公司新集一矿(以下简称新集一矿)综采队在131301综采工作面机巷发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失95.3万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，5月15日，安徽煤矿安全监察局淮南监察分局组织淮南市公安局、淮南市总工会、淮南市安监局成立事故调查组，并邀请淮南市监察委员会派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
新集一矿井田位于淮南煤田颍凤勘探区的中部，行政区划属凤台县新集镇，距凤台县城以西17km处，井田走向长6.85km，南北宽3.65km，面积约25km2。新集一矿隶属中煤新集能源股份有限公司，原设计为90万吨/年，1993年7月1日正式投产，2010年核定生产能力390万吨/年。矿井于2014年底停产，2018年1月1日回采工作面恢复开采。2018年1-4月份原煤产量42.19万吨。
新集一矿设立了生产技术办、调度所、地测科、通防办等安全生产管理机构，设有综采队等15个生产及辅助单位，安监处为中煤新集公司派驻机构。矿建立了安全生产责任制、风险管控和隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。
(二)矿井证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
采矿许可证证号：C1000002011011120107894；有效期：2008 年6月1日至2031年1月9日。
安全生产许可证证号：(皖)MK安许证字[2017]0021；有效期：2017年12月22日至2020年12月21日。
矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号：340421196911092452；有效期：2017年6月26日至2020年6月25日。
工商营业执照：913404006642386289；有效期：2017年4月27日至长期。
(三)事故单位基本情况
新集一矿综采队在册职工171人，配备队长1人、书记1人、生产副队长1人、准备副队长1人、机电副队长1人、主管技术员1人；下设生产班、机电班、准备班，其中准备班在册53人；“二九一六”制作业。
(四)事故地点概况
131301综采工作面位于一水平三采区，工作面可采走向长1207.6m，倾斜宽69.7m，标高-394.7～-420.4m。工作面东临-450m皮带石门，南临F10断层，西临三、八采区边界线，北临131303工作面采空区，工作面下伏11-2煤已回采。
131301工作面老顶以灰白色细粒砂岩为主，平均厚度4.1m；直接顶为砂质泥岩，平均厚度2.1m；直接底以黑色泥岩为主，平均厚度3.8m。13煤层平均厚度6.6m，含夹矸0.9m。
131301机巷为工作面进风巷兼作皮带运输巷，巷道主要支护形式为U型棚支护，支护断面规格：净宽×净高=4000×3600mm。2013年12月下旬拨门施工，2014年12月中旬施工结束，随后矿井停产封闭。2017年矿井复产后，对巷道进行修护。2018年1月份，工作面恢复生产。截止5月11日，工作面已回采至距停采线583m。131301工作面受下部11-2煤层开采、本煤层采动的影响，机巷断面缩小，现对机巷刷扩，采用梯形工字钢棚支护，工字钢棚规格：棚梁×棚腿=4200×3300mm，棚距600mm
(五)相关规定
1.《煤矿安全规程》第一百二十六条：
更换巷道支护时,在拆除原有支护前,应当先加固邻近支护。
2.《131301工作面回采作业规程》：
(1)替棚前加固作业地点前后5m范围内的支护，确认安全后方可作业。
(2)每替完两棚后要及时打上铰接梁托棚。
3.《131301机巷修护安全技术措施》：
(1)坚持使用前探梁等作为超前临时支护，顶板破碎、易掉顶时，用密集撞楔超前护顶。
(2)施工时，施工人员必须时刻注意顶板、帮部安全情况，确认无隐患时，方可进行施工。
(3)涉及动顶巷修作业，最多只能2茬施工，茬间距不低于30m。
二、事故发生经过、救援及报告情况
(一)事故发生经过
5月11日中班，综采队准备班出勤14人，10:30综采队副队长黄建彪主持召开班前会，安排许鹏负责带领盛绍开、周成飞、崔红俊、高威、方存果、李方凯等6人到131301工作面向外65m处的机巷向工作面方向修护作业(早班为巷修一队修护施工)，当班安排修复2棚，其余人员分别到131301工作面机巷其他3个地点作业，跟班班长毕玉宝负责安全巡视。
11:50左右黄建彪、许鹏等人入井，先后到达131301工作面机巷修护作业地点。黄建彪等人发现待修段第3至5架U型棚间原支护菱形网损坏，许鹏用铁丝和塘材、笆片进行了简单绑扎，随后开始修护作业。李方凯、崔红俊负责皮带机里侧，周成飞、方存果负责另一侧，巷修施工工序是从U型棚肩窝处进行挑顶、打撞楔、移前探梁、架设工字钢棚梁，棚梁架好后开始过顶、刷帮、架工字钢棚腿。高威运料、递料，盛绍开在老U型棚下方轨道侧清理余货，许鹏负责安全监护。17:40左右，7人将第一架工字钢棚架设完毕，周成飞、方存果、李方凯、崔红俊分别在两侧对新架设的工字钢棚帮部腰背时，毕玉宝巡视到该修护点，发现新架设工字钢棚下方的托棚滞后，安排许鹏架设托棚，随后离开巷修地点。于是许鹏带李方凯、崔红俊架设托棚，周成飞、方存果继续腰帮，盛绍开在U型棚下方人行道清理煤矸。19:16左右，许鹏等人正在给托棚的第三根单体注液时，待修巷道U型棚间突然出现漏冒，盛绍开躲避不及被埋。毕玉宝听到许鹏等人的喊声后立即回到现场，组织现场人员进行抢救，并向矿调度汇报。20:10左右伤者被救出，送往新集医院。
(二)事故报告经过
5月11日19:16，综采队准备班跟班班长向矿调度汇报，131301工作面机巷修护地点漏顶埋人。19:25，新集一矿汇报中煤新集公司调度，请求救护队支援，并通知新集医院安排救护车及医生到矿参加抢救。20:10，生产办主任向矿调度汇报伤者已扒出。21:01，安徽煤矿安全监察局淮南监察分局接到事故情况汇报。5月12日1:20，矿调度接新集医院汇报，盛绍开于1:17抢救无效死亡。
(三)应急处置情况
5月11日19:16，老U型棚出现漏顶埋人后，现场人员立即组织抢救。19:25，中煤新集救护大队接中煤新集公司调度通知后，安排直属中队值班人员蔡耀带领7人赶往新集一矿事故现场。20:19，救护队员在131301机巷口遇矿方人员将伤者抬出，立即对伤者进行心肺复苏，并护送伤者升井送往新集医院抢救。
(四)现场跟班及带班情况
事故当班井下带班矿领导为矿长胡焕良，事故发生时在-550m主运皮带巷巡查。综采队井下跟班队长为生产副队长季元鸣，13:10左右入井，13:52左右到达131301工作面，事故发生时在131301工作面内巡查。
三、事故现场勘查及技术分析
(一)事故现场勘查情况
1.事故地点位于131301工作面机巷架梯形棚处，该处距工作面下出口65m，距设计停采线583m。
2.事故地点巷道支护形式原为U型棚喷支护，因受压变形，现实际断面为净宽×净高=2800×2700mm；现采用架工字钢棚修护，修护后断面规格棚梁×棚腿=4200×3300mm。
3.事故地点剩余原U型棚喷支护6架，其中未刷扩修护U型棚4架、已刷扩修护巷道内待拆除U型棚2架。
4.巷道修护采用金属前探梁做超前临时支护，每根前探梁用3道锚链锁固，前探梁前端抵至最新架工字钢棚梁下。
5.新架工字钢棚梁下挑棚加强支护情况：从修护点向外第1、2棚梁下未架设挑棚，第3～5棚梁下架设挑棚为单体液压支柱配合半圆木梁，一梁三柱，木梁长3600mm，外侧两单体液压支柱已架设完毕并用铁丝与木梁捆绑，最里侧单体和木梁未连接；第5棚梁向外为单体液压支柱配合铰接梁，一梁一柱。
6.架工字钢棚修护段迎头左肩、右肩及两帮均为13-1煤。冒落口位于从里外向第4-5架U型棚之间巷道顶部；从巷道右侧顶部冒落孔洞观察，顶部冒落形成空顶区域呈不规则形状，尺寸约为长×宽×高=3000×3000×2000mm。
(二)事故技术分析
131301工作面机巷与相邻采空区留有8m煤柱，事故地点巷道受工作面采动、相邻采空区及近距离相向修护等影响，应力集中；巷道跟煤层底板施工，煤层厚度约6m，顶部煤及夹矸厚度大于2m，顶板破碎；机巷于2014年12月掘进施工完成，原巷道 U型棚支护部分腰帮背顶的塘材、菱形金属网损坏；修护作业前，未对已损坏失效的巷道支护进行有效的加固。应力集中的U型棚支护巷道在巷修作业扰动下，顶板大量破碎煤矸突然从损坏的菱形网支护缺口冒落，将正在下方清理煤矸的盛绍开埋压致死。
(三)事故类型
经事故调查组分析认定，该起事故为顶板事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失95.3万元(不含事故罚款)。
五、事故原因和性质
(一)事故发生的原因
1.直接原因
破碎的煤矸在巷修作业扰动下从U型棚顶部支护失效处冒落，将违章进入下方清理煤矸的盛绍开埋压致死。
2.间接原因：
(1)技术管理存在不足。
安全技术措施内容编制针对性不强，《131301工作面回采作业规程》《131301机巷架梯形棚修复安全技术措施》对修护点邻近巷道支护的加固方式、材料、规格及质量要求规定不明确。
(2)现场管理不到位。
1)作业规程现场落实不到位。替棚修护前未对作业地点前后5m范围内巷道支护进行有效加固；未按措施要求每替完两棚后及时架设托棚；改棚修护施工时，人员在失修巷道内进行清理作业。
2)劳动组织不合理。内、外两处改棚修护地点相距不足5m期间，夜班与中班仍采取相向交替修护作业。综采准备班接替巷修一队在事故地点巷修作业时，未就施工地点相关安全事项进行交接。
3)现场跟班带班责任落实不到位。综采队跟班队长入井滞后当班职工两小时，未做到与当班工人同入井。
(3)现场隐患治理不到位。
现场作业人员修护作业前，对事故地点U型棚架间塘材、菱形金属网损坏仅用笆片、铁丝简单防护，综采队跟班队长、准备班跟班班长对现场作业地点存在的隐患督促整改落实不到位。
(4)安全教育不到位。
1)职工安全意识不足。职工在支护失效的U型棚下清理煤矸，对作业现场潜在的漏顶
