开滦(集团)有限责任公司林南仓矿业分公司“3.29”事故调查报告
2017年3月29日12时45分，开滦(集团)有限责任公司林南仓矿业分公司(以下简称林南仓矿业分公司)井下一水平东一采区1118E工作面下出口处发生一起其他事故，死亡1人。直接经济损失71.1522万元。
事故发生后，林南仓矿业分公司按照规定程序和时限，向河北煤矿安全监察局冀东监察分局、唐山市安全生产监督管理局等有关部门报告了事故。
接报后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，河北煤矿安全监察局冀东监察分局会同唐山市安全生产监督管理局、唐山市监察局、唐山市公安局开滦分局、唐山市总工会等部门有关人员及时赶赴事故现场，成立了事故调查组，同时邀请唐山市人民检察院派人参加了事故调查。调查组通过现场勘察、调查取证和技术分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位概况
(一)开滦(集团)有限责任公司概况
开滦(集团)有限责任公司前身是开滦矿务局，始建于1878年，迄今已有139年的历史，是国有重点煤炭企业，隶属于河北省国有资产管理委员会管理。公司下属六个二级煤炭生产分公司，即开滦能源化工股份有限公司、开滦集团煤业分公司、开滦集团蔚州矿业分公司、开滦集团内蒙古公司、开滦集团新疆公司、开滦集团承德兴隆矿业有限责任公司。林南仓矿业分公司属开滦集团煤业分公司的1个生产矿井。
(二)林南仓矿业分公司矿井概况
林南仓矿业分公司位于河北省唐山市玉田县林南仓镇境内，井田面积22平方公里。矿井设计能力年产120万吨，服务年限91年。公司前身是天津七0四工程指挥部、天津蓟玉煤矿，1970年4月开始筹建，1978年4月移交开滦，更名为开滦林南仓矿，1985年11月投产，1999年12月开滦改制后成为集团下属的子公司。2002年11月开滦专业化重组后，改名为开滦(集团)有限责任公司林南仓矿业分公司。矿井投产后，经过多次技术升级改造，2014年核定生产能力180万吨/年。
林南仓矿业分公司采用立井多水平开拓，主要生产水平为-400水平和-650水平。现生产采区为一水平西一采区、一水平东一采区、二水平东二小采区。采煤方法采用走向长壁后退式，回采工艺为综合机械化采煤。矿井采掘机械化程度100%。公司现有一个综采区(下设三个项目队)，一个掘进区，一个开拓区，在册员工1998人。
矿井依法取得了安全生产许可证、采矿许可证、煤矿矿长安全资格证和工商营业执照。
采矿许可证号为：C1300002010121120094541，安全生产许可证号为：(冀)MK安许证字【2007】0010，矿长安全资格证号为：130203196510260619，企业营业执照号为：91130229805191457W。
林南仓矿业分公司矿级领导均经过了安全生产知识和管理能力考核，并取得了合格证书；矿井依法设有安全管理机构和专职安全管理人员负责全矿井安全管理工作。安全管理部配有部长1名，主任工程师1名，副部长2名，并配有专职安全管理员15名。
(三)事故地点概况
本次事故发生在一水平东一采区1118E工作面。
1118E工作面东起221上山，西至仓31号钻孔以东109.6米，北邻1019下工作面采空区，南距2221工作面采空区54.3米，西部有1118工作面采空区。工作面煤层平均倾角16°，煤层平均厚度4.5m，煤层稳定。
1118E工作面回采工艺为综合机械化采煤，工作面共安装有86组液压支架，其中：ZF4000-15.5/25支撑掩护式液压支架80组、 ZFG4800-17/28排头液压支架6组，两部SGZ-730/400型刮板运输机，一台MG200/500-AWD型采煤机，一部SZQ-730/75转载机，铺设长度32.5m，在转载机插帮上距工作面煤壁1.5米处铺有两块共3米长金属盖板，防止跨越转载机运送物料时掉入。距工作面煤壁6米处人行道一侧安装一台JH-14T型慢速绞车，用于回撤金属拱型支架和回柱、掏窝。
1118E工作面运输巷采用双腿双梁搭接式可缩性金属拱型支架支护顶板，断面面积13.36m2,棚距0.6m。
工作面端头位置使用双销梁错梁齐柱布置方式控制前、后刮板输送机机头、机尾处顶板，随工作面推进，端头双销梁及时前挂。
按照作业规程的规定，采用采后回施工工艺回撤金属拱型支架。由于部分巷道顶板松散，撞楔密集，采用采后回施工工艺回撤金属拱型支架困难，制定了《1118E工作面下运道采前回施工安全技术措施》，于2017年3月22日开始改为采前回施工工艺回撤金属拱型支架。
二、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生经过
2017年3月29日6时30分，综采区项目一队八点班班长刘长华在区会议室主持召开班前会，参会人员24人。会上刘长华讲了工作面注意顶板控制、上隅角瓦斯安全，工作面上下端头、出口回撤金属拱型支架及掏窝必须躲开绞车钢丝绳绳道及三角区，端头掏窝截人，工作面及上下出口顶板管理等安全注意事项。然后，布置当班工作, 当班主要工作任务是进尺4刀，上、下出口分别回替3架金属拱型支架。其中安排组长孙广全带领吕立新、王立新、陈立生、腾连刚四人负责做工作面下出口超前。
7时班前会结束后，员工陆续更衣下井。
8时左右，员工先后到达1118E回采工作面，孙广全带领四人也到达工作面下出口。刘长华查看、巡视了工作面的现场情况后，就先安排人员清理工作面及上下出口浮煤，加固单体液压支柱。
9时30分，开始正常组织生产。
大约10时10分，由于-600放煤井堵眼，运输道转载机和工作面刮板输送机都停了，刘长华就安排孙广全等人开始回撤金属拱型支架。孙广全、吕立新二人负责解卡缆和栓绳头，腾连刚、陈立生和王立新负责往外运送回撤下的金属拱型支架，刘长华负责开JH-14T型慢速绞车。
孙广全、吕立新二人用风动扳手陆续解下上、下帮及顶部金属拱型支架卡缆后，将大链拴在上帮金属拱型支架腿上，刘长华负责开JH-14T型慢速绞车，将上帮金属拱型支架腿拉出，让陈立生和王立新运走后，依次将金属拱型支架梁和腿回撤后并运走，然后在回撤走的金属拱型支架位置用单体液压支柱补打了一块大板。
11时30分，刘长华开始组织孙广全等人按照回撤第一架金属拱型支架的顺序，继续回撤第二架金属拱型支架，当把第一段金属拱型支架梁回出顺向放在转载机盖板上后，孙广全把绞车绳头及导向轮摘下，在没有拆下拴在金属拱型支架梁上的大链的情况下，就去巷道上帮距工作面煤壁8.2米位置吃饭，随后刘长华也去JH-14T型慢速绞车后边吃饭了。
孙广全吃完饭，在没有跟任何人打招呼的情况下，就独自去转载机盖板上，解拴在金属拱型支架梁上的大链，由于金属拱型支架梁长度3.2米，大于盖板长度，搬动过程中，金属拱型支架梁的后端突然滑落到转载机内。此时，工作面有人向工作面刮板运输机机头发出开车信号，司机张宝成就向转载机司机发出开车信号，转载机司机随即启动转载机，运行的刮板带动梁端，另一端弹在孙广全的右胸部，此时是12时45分。
(二)事故救援情况
在绞车后边吃饭的刘长华听到“咣”的一声响，赶紧起身查看情况，发现孙广全正站在盖板外边捂着肚子，吕立新在工作面刮板输送机机头处听到响声后，回头也发现孙广全正站在盖板外边捂着肚子，立即叫停了转载机，刘长华立即跑向孙广全，扶着开始往下倒的孙广全坐在了地上。连续喊了两声，见其没有反应，刘长华就让刚好运送金属拱型支架回来的陈立生扶着孙广全，自己往外走去找领导，遇到了点班队长刘生并告知其“出伤工了，孙广全碰着了”。刘生和刘长华二人一起回到现场，发现孙广全斜躺在地上，嘴角往下滴血，陈立生用小臂托着他头部，刘生招呼孙广全两声，孙广全没有反应，就赶紧跑到外面向调度室进行了汇报。
公司调度室接到汇报后，立即启动了应急救援预案，通知救护队赶往事故现场进行救援，同时向公司有关领导进行了汇报。
13时34分救护队到达事故现场后，立即对孙广全进行急救，量血压、脉搏、试呼吸等，救护队员发现已无血压和脉搏跳动，赶紧用担架将孙广全运送到井上，并送往唐山市玉田县人民医院进行抢救，孙广全经抢救无效于14时50分死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
事故造成一人(孙广全)死亡。
(二)直接经济损失
本次事故共造成直接经济损失71.1522万元。其中：一次性工亡补助金67.232万元，丧葬补助金2.6202万元，现场抢救费用0.1万元，处理事故的事务性费用1.2万元。
四、生产安全事故应急处置评估
林南仓矿业分公司“3.29”事故发生后，公司立即启动了应急救援预案，通知了公司救护队下井救援，同时向公司有关领导进行了汇报。公司主要负责人接到事故汇报后及时向有关部门报告了事故。
在本次事故救援过程中，现场人员处置得当，救护队出动迅速、及时，应急救援队伍、人员、装备、物资储备、资金保障、防范次生事故等措施落实到位。
本次救援体现了林南仓矿业分公司应急管理规章制度健全，执行得力，编制的应急预案切合实际。
本次应急救援工作整改建议：井下发生生产安全事故后，现场人员应按照应急预案要求，直接向公司调度室进行汇报。
五、事故发生的原因和事故性质
(一)事故原因
1.直接原因：
在1118E工作面下出口转载机盖板上，孙广全解拴在金属拱型支架梁上的大链时，梁的后端滑落到运行的转载机内，被运行的刮板带动，使梁的前端将孙广全弹伤致死。
2.间接原因：
(1)现场违章作业。孙广全违反《1118E工作面回采作业规程》中 “做超前回柱放梁、支设超前板、回撤棚腿、各种大料过转载机时，必须停止转载机运转并闭锁”和《1118E工作面下运道采前回施工安全技术措施》中，“回棚梁棚腿时转载机停止运转”规定，在没有跟任何人打招呼，且未闭锁转载机的情况下，独自去转载机盖板上，解拴在金属拱型支架梁上的大链，造成事故。
(2)现场安全管理不到位。一是现场作业环境差，盖板处转载机与巷帮之间堆积的浮煤多、回撤金属拱型支架的操作空间狭窄；二是现场安全确认不到位，未及时消除堆积的浮煤多、回撤金属拱型支架的操作空间狭窄等安全隐患；三是现场管理人员没有盯住重点工作部位，从开工至事故发生时，除一名班长外，其他管理人员未到过回撤金属拱型支架的作业现场；四是隐患排查治理和安全监督检查工作不到位，没有及时消除作业环境差、浮煤多、操作空间狭窄等安全隐患。
(3)规程措施贯彻落实不到位。现场操作人员在转载机盖板上工作时未按要求闭锁转载机。
(4)安全教育和培训不到位。员工安全意识差，危险预知、危害
