规程》第84条、85条、86条规定，明确要求“在3#、4#开关柜之间装设遮栏，在4#开关柜刀闸手柄上悬挂‘有人工作，禁止合闸’、‘已接地’标示牌”。但现场没有按要求设置遮栏和悬挂相应警示牌，而且错误地在有电的3#联络柜悬挂“已停电”标示牌。
3.在不符合送电切换规定的情况下违规送电，致使Ⅱ回路安全防护性能达不到规定要求，现场在无安全保障的情况下继续违章作业，是造成事故的又一主要原因。
送电前未对开关柜各种安全防护功能进行检查，不能实现有效安全防护;开关柜后封板部分未安装，开关柜前未铺设绝缘板，变电所正式运行基础设施不符合规定要求。调查中了解到，在22日Ⅱ回路已送电的情况下，开关柜门仍处于敞开状态，致使Ⅱ回路违章运行。
4.改造方案存有严重缺陷，开关柜选型不合理，致使源头留下固有隐患，是造成事故的另一主要原因。
方案制定因陋就简，没有考虑保证安全运行的需要，利用原空间尺寸狭小的低压配电室，选用安全可靠性差的一次接线系统方案，缺少1台隔离刀闸柜，改变了原设计方案和原设备型号;对厂家提供的开关柜系统图和二次接线设计图审查把关不严，对存在的技术缺陷未提出任何异议，草率签字确认，致使3#联络柜隔离开关下刀口始终处于带电状态。变电所开关柜操作通道安全距离达不到规程要求(规定不小于1.5米，实际只有1.47米)。开关柜选型不合理，选择了用于井下、防护功能较低、目前矿区已淘汰使用的开关柜。
5.联络柜产品设计有漏项，产品质量管理有漏洞，致使联络柜带电显示和闭锁装置缺失，属不符合国家标准规定产品，达不到“五防”功能之一的“防止人员误入带电间隔”规定，也是造成事故的主要原因。
东方机电公司在进行3#联络柜二次接线图设计时，没有考虑设置防止带电误入的DXN-Q型户内高压带电显示装置显示器及闭锁装置，技术审查把关不严，造成安全防护设计漏项。不符合GB 50060-92《3-110kV高压配电装置设计规范》第2.0.4条关于“室内配电装置应设置防止误入带电间隔的闭锁装置”的要求。
产品质量管理存有漏洞。本应由生产技术部门签订的技术协议书，实际由不具备相关技术资质的销售员签订，预算员审核，销售部长审批，致使系统缺陷不能及时发现。同时，产品出厂验收把关不严，尽管产品都按图纸要求检验并出具检验报告和产品合格证，但经现场2次带电开门试验发现，3#联络柜不能实现防带电误入的功能，2#、4#开关柜虽然设置了闭锁装置，但在进线电缆头带电状态下仍能打开前门，达不到设计要求。
6.职工安全技能缺失，安全培训不全面，致使对现场可能引发的危险因素认识不到，不能达到有效自保互保能力，是造成事故的重要原因。
变电所值班人员上岗前未经相关安全操作培训，不掌握新设备操作要领和安全注意事项;施工人员不清楚《电业安全工作规程》相关内容，达不到岗位应知应会要求，致使现场违章作业现象突出。
7.现场安全制度措施执行不严格，安全责任不落实，安全管理混乱，是造成事故的又一重要原因。
(1)变电所第一种工作票制度执行不严格。工作票执行人在未实施工作票内容的情况下，在工作票、操作票上签字;现场施工负责人未对工作票落实情况进行确认，并违规代替安全负责人签字。
(2)现场岗位职责不落实。工作票执行人不履行岗位职责，未按要求设置遮栏、挂警示牌;施工负责人未对现场安全设施进行检查确认，在现场没有采取有效防护和警戒措施的情况下违章组织施工;现场作业人员自主保安意识不强，在干部违章指挥、现场存在明显安全隐患的情况下参与违章作业;现场安全监护人不仅未履行安全监管职责，及时制止现场违章行为，反而违反措施规定误入禁区，现场逐级安全责任不落实，“三位一体”、“手指口述”安全确认制度没有得到执行。
(3)工区安全管理不到位。项目负责人在工程的关键时期被临时安排从事其他工作不在现场;临时替代项目负责人在现场跟班的区长也因其他工作安排而离岗，造成现场施工在关键环节安全管理缺位。特别在Ⅱ回路带电运行的特殊期间，前后柜门打开的情况下，施工人员脱岗，现场施工管理极其混乱。
8. 重大系统改造项目管理不规范，施工计划不严肃，措施编审不规范，是造成事故的另一重要原因。
(1)项目管理不规范。以维简项目来实施生产系统关键环节技术改造，系统方案未经正规设计和严格论证，未报主管部门审批，违反煤业公司《设备管理办法实施细则(暂行)》(兖煤股生技字〔2002〕41号)第25条“实施主要设备、系统、装置的改造更新计划，应由单位机电总工程师组织技术方案论证，报公司审批”和第8条“四大系统(四大运转系统、供电系统、井下主煤流系统、洗煤系统、储装运系统等)装备的技术论证上报公司”规定。
(2)项目施工安排随意。北风井开关柜更换项目列入4月份矿井重点停产检修计划，未经机电部批准，擅自提前开工，并且不能如实汇报。违反煤业公司《矿井生产系统装备检修管理办法规定》(兖煤股生技字〔2007〕37号)第19条、第37条关于“重点检修项目变更应向公司汇报”的规定。
(3)措施编审程序不规范，审批制度执行不严格。措施会审只有机电科、安监处、机电工区参与，未通知与此工程有关联的部门参加。施工措施从编制、审批到传达、学习均在项目开工的前一天完成，措施编制和传达学习时间仓促。
9. 业务保安责任不落实，安全监管不全面，现场安全监控力度不够，导致现场问题不能及时发现、及时整改，又是造成事故的重要原因。
分管技术负责人及机电科在项目方案制定、技术论证、作业计划编制和设备验收等关键环节技术把关不严，在项目施工的关键时期无专业人员现场跟班，业务指导不力。安监处对地面单项工程和零活作业汇报制度执行情况监督不力，对施工单位漏报行为追究不严格，工作安排不细致，致使施工信息掌握不充分，安全监管存有盲区。机电部对于本专业范围内重要地点的维简计划掌握不全面，工作不主动;在得知检修计划未经审批，擅自提前完成施工的情况下，未能及时追究矿方责任，也未及时到现场查明项目真实进展情况，业务保安责任不落实。
10.安全认识不到位，安全教育不到位，安全管理不全面，领导责任不落实，致使职工安全意识淡薄，现场“三违”、隐患问题突出，也是造成事故的重要原因。矿对涉及矿井重大安全的系统改造，安全风险认识不足，思想重视不够，未能将风井供电系统改造作为重点项目进行重点管理。在项目实施过程中，矿缺乏统筹安排，组织保障不力，经查矿安全办公会、调度早会等会议纪要、记录，无与此项目相关的任何安排和要求，造成安全管理缺位。分管矿长召集的专项协调会，只有机电科、机电工区、水电暖工区、土建工区参加，未通知调度室、安监处等综合管理部门，施工单位在施工期间未按规定向安监处、调度室汇报，区队管理人员、业务部门、矿分管领导在项目施工期间，均未向安监处填写过信息卡，造成安全信息中断，安全管理脱节。施工期间，除分管机电矿长、机电科、机电工区有关人员到过现场外，矿其他领导及安监人员从未到过施工现场，反映了各级安全自觉履责意识不强，安全管理不全面、安全责任不落实，安全第一的思想不能有效落实到干部职工的自觉行动上，致使现场安全得不到有效监管，干部违章指挥、工人违章作业现象十分突出，现场始终带着隐患违章作业。
五、暴露的问题及教训
通过对事故的深入调查和原因剖析，这起事故是一起典型的管理责任事故，性质严重，教训深刻，集中暴露出逐级安全认识不到位、安全管理不全面、制度措施不落实、教育培训不到位，管理干部未尽职，本质安全理念缺失，导致技术管理有漏洞，隐患排查有死角，综合监管有盲区，致使现场安全管理混乱，违章行为突出，源头带有
