隐患，发生事故成为必然。
(一)安全第一的思想认识不到位，干部职工安全境界不高、警觉不够。干部职工安全境界不高，吸取以往事故教训不深刻，没有时刻保持安全高度警觉，在实现一定安全周期后，逐级安全思想麻痹，安全第一的思想认识没有真正贯穿到实际工作当中。特别是对于事关矿井重大安全系统改造的变电所改造工程重视不够，简单视为设备更换，仅作为一般工程管理，不能正确认识安全投入与资金计划的关系，忽视安全需求，因陋就简，草率行事，因小失大，致使改造工程方案制定随意、计划管理随意、施工安排随意、现场管理混乱。
(二)安全责任落实不到位，安全过程控制存有漏洞。管理干部作风不扎实，履责意识不强，对矿井重大安全系统改造工作不重视，深入现场不够，以包代管，造成对现场安全动态不掌控，对施工过程中安全问题想不到、说不到、做不到、管不到，对施工项目长期存在的混乱管理违规违章行为没有及时发现、及时制止;工作中满足于原则性提出、粗线条安排，大而化之，应付凑付，造成逐级安全责任落实悬空，致使变电所改造工程计划安排、方案设计、设备选型、设备验收、安装调试等各个环节管理失控，导致在治理重大隐患过程中发生事故，不仅没有达到消除隐患目的，反而留下更为严重的新隐患，目前南北风井变电所仍处在带着隐患运行的状态。
(三)制度措施落实不到位，安全执行力不强。贯彻落实集团公司安全管理制度规定不严肃、不到位，长期存在不按计划施工、检修项目安排随意的违规行为，特别是对于本应列为安全重点工程的变电所再造项目，计划管理不严格，计划变更草率，以维简计划实施改造工程，违规擅自施工，且没有及时、如实汇报，规避上级业务部门监管;施工过程中，把规程措施当成开工护照，票证管理不执行，审查确认程序不规范，“三位一体”安全评估检查、“手指口述”安全确认、重大技改、检修项目安全备案等一系列行之有效的安全制度和集团公司安全管理规定没有真正落到施工过程的每个环节，未能真正发挥应有的规范约束作用。
(四)技术管理不到位，业务保安有漏洞。对要害场所供电系统改造项目的安全技术要求和可能存在的安全风险认识不够，致使变电所改造技术论证不严格，重大施工项目无正规设计，导致方案有缺陷，设备选型错误，达不到矿井一级负荷变电所安全要求，没有从技术源头上保障安全。有关业务部门业务保安责任落实不到位，制定的同类制度规定相矛盾、标准不一致、规定不明确;主动深入现场检查指导的自觉性较差，对重大系统改造施工掌握不够，对本专业安全技术审查把关不严，隐患排查不细，没有及时发现现场隐患和施工措施、施工环节中存在的安全缺陷。特别是对违反矿井检修管理规定的行为不分析、不追究，老好人思想严重，致使违规施工没有得到及时制止。
(五)安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄、安全技能缺失。安全教育流于形式，安全第一的理念还没有形成干部职工的自觉行动，干部安全责任不落实，职工安全意识淡薄，对施工过程中存在的安全风险认识不足，警觉不够，防范意识不强，始终带着隐患冒险作业，现场职工“十项权利”没有落到实处。职工上岗培训不全面，干部职工对规程、标准不掌握，安全技能缺失，达不到应知应会基本要求，违规违章行为突出。
(六)现场安全管理不到位，动态监管存有死角。各级干部对重点施工项目关键时期、关键环节靠前指挥、跟踪指导力度不够，会议不安排，现场跟班、带班、安全专盯制度不落实，业务指导监管不到位，对现场长期存在的隐患无认识、无制止、无纠正，导致对现场作业动态失去有效监管。安监部门对变电所改造工程不掌控，形成安全监督检查的死角和盲区。
(七)安全管理形式有误区，形式与内容不统一。贯彻落实集团公司安全工作部署不坚决，安全管理重形式、轻落实，重表面、轻实质，精细化管理没有真正体现在安全日常管理上，致使以表面掩盖问题，安全认识片面，以为组织健全就发挥了监管作用，以为签订了安全责任书就落实了安全责任，以为没出事故就不存在问题，以为增加了技术装备就能保证安全高保险，以为抓过就等于抓好了，导致安全整体工作停于表层，不深入、不扎实。
(八)产品质量隐患突出，产品设计、生产、检验逐级把关不严格。东方机电公司缺乏安全责任意识，不能正确认识产品质量缺陷给企业带来的风险危害，执行产品质量管理体系标准不严格，忽视产品质量安全，违规签订技术协议，对用户提供有缺陷的技术方案审查不严，产品设计有缺陷，审查程序不规范，层层技术把关不严格， 出厂检验不严细，致使存有严重缺陷的产品进入作业现场。
六、防范措施
(一)深刻吸取事故教训，切实提高安全极端重要性、复杂性、艰巨性的认识。深刻吸取“4.23”事故教训，高度警惕安全工作中存在的问题和不足，时刻保持清醒的安全政治头脑，深入排查安全思想认识上的隐患，坚定安全“四个一切”不动摇，从严落实集团公司安全工作部署及一系列安全制度规定，不走形式，不走过场，真正把安全第一的思想认识贯穿到实际工作当中，注重抓实质、求实效，做到所有工作首先要确保安全工作，所有投入首先要保证安全投入，所有责任首先要落实安全责任，切实做到形式与内容高度统一，严防以形式取代管理的各类安全不良行为。
(二)扎实开展“机电管理集中整治”活动。针对当前机电管理中存在的突出问题，扎实开展“机电管理集中整治”活动，逐级制定活动方案，对照国家、行业标准和相关规定，立足管理源头，从深层次上查管理漏洞、查系统缺陷、查现场死角，从根本上解决机电管理不严、不细、不深、不实的问题。
(三)规范重大技改项目和特殊施工安全技术管理。建立完善重大项目安全评估机制，按照分级管理的原则，严格组织技术论证，严格逐级申报、审批。加强规程措施和施工票证管理，严防规程措施关键环节内容缺项、特殊措施针对性不强、编制传达不及时、会审制度不严格等突出问题，严查票证签批随意、执行不严等违规违章行为。
(四)加强安全教育和技能培训。有针对性的强化安全教育和技能培训，有效提高干部履责意识、履责能力，提高职工自主保安意识，增强安全风险辨识和现场操作技能。严查班组长、业务骨干、技术能手等特殊人员作业行为，严查习惯性违章，严防以经验取代规程、以习惯取代措施、艺高冒险等违章行为。
(五)强化内部生产厂家产品质量安全监管。严格按照国家、行业标准，强化内部产品质量检测检验，严防存有安全技术缺陷的产品进入生产作业现场，严防因产品质量问题带来新的安全隐患。对于内部产品因质量问题造成安全隐患的，一律从严分析、公开曝光;问题严重的，取消内部产品市场保护资格。
(六)加强现场安全监管。严查安全管理漏洞和死角，严查安全不尽职的干部，严查不尽责的安全监督人员，严查制度措施不落实的现象，严查各类“三违”行为，对存有安全问题的单位，严格挂牌督办。严格地面施工安全监控，确保安全监管全面、不留盲区。严格落实业务保安责任，强化业务指导和技术把关，严查专业范围内各种违规行为。加大安全责任追究，对于各类严重“三违”和安全侥幸问题，一律作为事故从严分析，从严处理，坚决遏制各类事故苗头。
针对目前杨村煤矿南北风井变电所存在的系统隐患，由煤业公司列入重大隐患治理计划，严格按照重大隐患治理“五落实”要求立即组织整改，隐患消除之前必须严格制定并落实特殊安全措施，确保系统运行安全。同时，由机电部、东方机电公司联合对矿区在用变电所进行一次拉网式全面排查，对存有类似系统设备缺陷的，一律列入隐患治理计划加快整改，并由各级安监部门严格监督落实。
七、处理意见
1.杨村煤矿机电队维修班班长 孙厚忠 违章打开并误入规程措施规定严禁打开的开关柜，是造成事故的主要原因，鉴于在事故中已经死亡，不再追究责任;
2.杨村煤矿机电队维修班副班长、施工负责人 李良恒 没有按措施要求设置防护隔栏，代人签发工作票，未尽职责，给予撤销副班长职务，开出矿
