9.16神华亿利能源有限公司黄玉川煤矿顶板事故案例分析
2013年9月16日23时54分，神华亿利能源有限公司黄玉川煤矿216上02胶带运输顺槽掘进工作面，在进行支护作业中发生一起顶板事故，造成3人死亡，1人受伤。事故直接经济损失658万元。
事故经过
2013年9月16日15时，项目部综掘一队队长张永申组织召开班前会，中班10人参加了班前会，要求补打帮锚杆和顶锚索后再掘进。16时20分10名作业人员到达掘进面，班长张永建安排康登地启动掘进机，开始掘进，同时安排工人蒋伟明、施振国、高立波开始支护顶锚杆、锚索，张计平、景志军支护帮锚杆、挂帮网，王清社、蒋庆海、刘有负责开胶带输送机。20时30分，已经完成了4m全断面掘进后，开始在巷道左侧掘进，掘进了4m后，掘进机移到右半面掘了一刀，约23时54分顶板突然冒落发生了事故，张永建、景志军、张计平、施振国4人被冒落的煤渣掩埋。
事故原因及性质
(一)直接原因
216上02胶带运输顺槽综掘工作面接近DF6断层，顶板出现破碎，施工队在没有及时采取加强支护措施情况下，连续3个班未按《作业规程》规定进行支护(共欠14根顶锚索，32根帮锚杆)，违章掘进，导致大面积顶板冒落，造成3人死亡，1人受伤。
(二)间接原因
1、榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全管理不到位，现场安全管理人员配备不足，领导带班下井制度执行不严，安全培训不到位，无证上岗，工人违章未及时制止。
2、榆林胜利公司对所属黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对存在安全管理人员配备不足、安全培训不到位没有及时改正。
3、黄玉川煤矿安检人员配备不足，安全检查不到位，对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全监管不严，工人违章无人及时制止。
4、神东公司对外委施工队榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部监督不到位，对黄玉川煤矿地质条件复杂、新建矿管理基础薄弱等实际情况未予重视，未配备专职安全副矿长，安检人员配备不足。
5、准格尔旗煤炭局对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部领导带班下井制度执行不严，部分安全管理人员、特种作业人员未持证上岗，没有及时发现并责令改正。
事故性质
根据以上事故原因分析，认定这是一起责任事故。
责任认定和处理建议
(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1、张永建，群众，事故当班班长。在掘进面出现顶板破碎，早班顶板锚索支护空顶6-7m情况下，未及时支护，违章组织掘进，对事故发生负直接责任。因本人在事故中死亡，免予追究。
2、李占军，群众，事故当天早班班长。已知进入断层破碎带，在锚索张拉器损坏，锚索不能正常支护情况下，继续组织掘进3m多，违章空顶作业，为事故埋下隐患，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币伍仟元(5000元)。
3、王军，群众，黄玉川煤矿项目部技术员，负责项目部技术管理。对掘进面接近断层、地质条件发生变化认识不到位，对现场作业人员不严格执行《作业规程》监管不严，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币陆仟元(6000元)。
4、邢亮，群众，黄玉川煤矿项目部技术员，负责掘进工程质量和验收。当班到216上02胶带运输顺槽测进度和检查时，对216上02综掘工作面未按规定打锚索、锚杆检查不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币陆仟元(6000元)。
5、张永申，群众，黄玉川煤矿项目部综掘一队队长，无煤矿管理人员《安全资格证》。对掘进面接近断层、地质条件发生变化影响巷道顶板支护重视不够，对216上02综掘工作面锚索支护连续两班滞后没有重视，现场检查不到位，对事故发生负主要责任。建议移交司法机关调查处理。
6、曹西祥，群众，黄玉川煤矿项目部技术副经理，负责项目部技术管理。无煤矿管理人员《安全资格证》。在履行职责中，对作业现场检查不到位，对《作业规程》贯彻执行监督不够，未根据顶板变化适时指导和调整掘进面的支护方式，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币柒仟元(7000元)。
7、邓崇龙，群众，黄玉川煤矿项目部生产副经理，负责216上02胶带运输、辅助运输顺槽掘进生产管理。无煤矿管理人员《安全资格证》。事故当班带班经理，发现掘进面锚索支护滞后的安全隐患，未监督整改，在跟班时间提前升井，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。
8、李建设，群众，黄玉川煤矿项目部经理，负责项目部全面工作，是项目部安全生产第一责任人。履行职责中，现场安全管理不到位，未配备安全员跟班，未到现场进行认真检查，没有认真贯彻执行项目部领导带班下井制度，对管理人员和特种作业人员安全教育培训不重视，对事故发生负主要领导责任。建议移交司法机关调查处理。
9、高 凯，群众，榆林胜利公司副总经理，负责公司生产、技术管理。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部掘进施工安全技术措施落实督查不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。
10、张生德，群众，榆林胜利公司副总经理，负责公司安全管理。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部安全培训不到位、安全管理人员配备不足、领导带班下井制度落实监管不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。
11、高仲兴，群众，榆林胜利公司总经理，负责公司全面工作，是公司安全生产第一责任人。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对存在安全管理人员配备不足、安全培训不到位、安全管理松懈失察，对事故发生负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。
12、张英磊，群众，神东公司驻黄玉川煤矿安监处安检员，负责井下巡回安全检查，事故当班巡检发现216上02综掘工作面未按规定打锚索、锚杆，没有及时下达停止掘进指令，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币伍仟元(5000元)，撤销其安检员操作资格证。
13、胡云福，中共党员，神东公司驻黄玉川煤矿安监处安监科长，在工作中，对综掘一队作业现场安全检查不到位，对掘进施工接近断层顶板出现破碎没有重视 ，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币捌仟元(8000元)。
14、刘 忠，中共党员，神东公司驻黄玉川煤矿安监处副处长，负责安监处全面工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部安全隐患整改落实监督、复查跟踪不到位，不严格执行领导带班下井制度、无安全员跟班作业监管不严，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
15、李海涛，群众，黄玉川煤矿生产办副主任，分管掘进管理工作。对216上02综掘工作面接近断层顶板出现破碎，没有引起重视，事故当天早班到216上02胶带运输顺槽验收工程，没有到掘进面，没有检查施工队是否严格贯彻《作业规程》和《安全技术措施》，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币伍仟元(5000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
16、李 勇，中共党员，黄玉川煤矿技术副总工程师兼生产办主任，协助总工程师管理技术工作，协助生产副矿长分管矿务工程，负责现场施工管理和工程验收。在履行职责中，对施工队落实《作业规程》和《安全技术措施》检查、监督不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币陆仟元(6000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
17、张生奇，中共党员，黄玉川煤矿副总工程师，协助掘进副矿长管理工程质量。事故当班带班领导，发现216上02综掘工作面未按规定打锚索、锚杆，作为带班矿长发现事故隐患和险情未及时组织消除，没有认真履行带班职责，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤销副总工程师处分。
18、张延波，中共党员，黄玉川煤矿生产副矿长，事故当天早班带班矿长。检查发现216上02综掘工作面顶板比正常破碎，右帮锚杆、网滞后6m，仍继续掘进，对锚索是否支护到位没有检查。作为带班矿长，重点部位检查不细，发现安全隐患和违章作业，没有及时组织消除，未认真履行带班职责，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
19、黄华山，中共党员，黄玉川煤矿总工程师，负责煤矿技术管理工作，负责对项目部制定的《作业规程》、《安全技术措施》审批。对216上02综掘工作面接近断层，出现地质条件变化顶板破碎，没有引起重视；对巷道顶部打排水孔引水导致顶板煤岩裂隙处浸泡对顶板稳定性造成影响没有考虑；未根据实际变化适时指导和调整掘进面的支护方式或采取加强支护
措施，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记大过处分。20、高子明，中共党员，黄玉川煤矿掘进副矿长，负责掘进工程生产管理。对施工队落实《作业规程》和《安全技术措施》检查、监督不到位，对事故发生负分管领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
21、王天才，中共党员，黄玉川煤矿党委书记兼安全副矿长，负责煤矿党委工作和安全管理，分管安监处。在履行职责中，安全监督检查不到位，对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对事故发生负重要领导责任。依据《中国共产党党内纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤销黄玉川煤矿党委书记处分；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤销安全副矿长处分。
22、朱向阳，中共党员，黄玉川煤矿矿长，煤矿安全生产第一责任人。在履行职责中，安检人员配备不足，对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，处以(上一年年收入40%)罚款人民币壹拾伍万陆仟元(156000元)；依据《中国共产党党内纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤销矿长处分。
23、魏永胜，中共党员，神东公司副总经理兼安监局局长，负责所属煤矿安全监督、检查。在实际工作中，对黄玉川煤矿不配备专职安全副矿长，安检人员配备不足，检查地点较多，检查困难等问题认识不到位，未能及时改正，对事故发生负重要监管领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
24、杨俊哲，中共党员，神东公司副总经理兼总工程师，分管全公司技术管理工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿地质条件复杂，掘进顶板管理安全技术措施执行不严，监督检查不够，对事故发生负重要监管领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。
25、杨荣明，中共党员，神东公司副总经理，分管全公司的生产工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿安检人员配备不足、榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部管理水平下滑，没有严格监督检查，对事故发生负重要监管领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。
26、刘 源，中共党员，准格尔旗煤炭局东部安监站站长，负责辖区煤矿日常安全监管工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部没有严格执行领导带班下井制度，安全管理人员、特种作业人员未持证上岗监督检查存在漏洞，对事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予记过处分。
27、武永华，中共党员，准格尔旗煤炭局副局长，分管煤矿安全监管工作，对黄玉川煤矿安全管理工作中存在的问题未能全面有效监管，对事故发生负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予警告处分。
28、王军，中共党员，准格尔旗煤炭局局长，分管旗煤炭局全面工作，对事故发生负领导责任，建议准格尔旗人民政府给予通报批评。
29、郝健邦，中共党员，准格尔旗人民政府副旗长，分管安全生产工作，对事故发生负领导责任，责成其向鄂尔多斯市人民政府作出深刻书面检查。
