2008年4月24日，常宁市华利矿业有限公司红星煤矿发生一起顶板事故，造成1人死亡,直接经济损失37万元。
根 据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织常宁市安全生产监督管理局、煤炭局、监察局、总 工会、公安局组成了事故联合调查组，并邀请常宁市检察院参加，对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析，查清了事 故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施。现报告如下：
一、事故概况
1．企业名称：常宁市华利矿业有限公司红星煤矿。
2．企业性质：地方国有企业。
3．事故时间：2008年4月24日8时。
4．事故地点：-360m水平东一石门4煤4平巷采煤工作面。
5．事故类别：顶板事故。
6．事故伤亡情况：死亡1人。
7．直接经济损失：37万元。
二、事故单位概况
（一）煤矿概况
常宁市华利矿业有限公司红星煤矿位于常宁市柏坊镇袁益村境内。省道S214公路从矿区穿过，交通较方便。
华利矿业有限公司于2005年成立，为民营股份制企业，现有矿井1处。共有6名股东，为欧华东、李利清、李苏群、雷卫星、曾文玉、吴伟。
欧 华冬担任法人代表；雷卫星担任煤矿矿长，全面负责安全生产工作；周小毛担任生产副矿长，负责采掘布置和生产管理；王家文担任安全副矿长，负责安全管理；潘 宁风担任技术主管，负责“一通三防”及防突等技术管理；肖士富担任经营副矿长，负责经营管理；另配备3名调度员，负责井下工程质量验收和调度工作；3名值 班长负责井下跟班和当班安全管理；配备2名防突技术人员负责实施防突措施；现有职工人数150人。
（二）矿井基本情况
常宁市华利矿业有限公司红星煤矿原名常宁市红星煤矿,原系村镇小煤矿,1980年正式纳入常宁县办地方国有煤矿,2005年改制为民营股份制企业，更名为常宁市华利矿业有限公司红星煤矿。
煤 矿证照齐全：其安全生产许可证：（湘）ＭＫ安许证字[2006]1487G1号，有效期至2008年12月31日；采矿许可 证：4300000620267，有效期至2009年4月；矿长安全资格证：湘煤安字第A060206；有效期至2009年5月16日；矿长资格证：湘煤 0501072，有效期至2008年4月；煤炭生产许可证：Q180405064Y2G1。
矿井设计能力3万t/a，核定生产能力2万t/a。2007年实际产量为2万t。
本井田含煤6层,可采为2、4、5煤三层。4煤煤层倾角约65～70°,结构简单,煤层厚度1.2m,局部含矸石,煤层硬度系数2～3。直接顶板为薄层状黑色砂质泥岩,老顶为厚层细粒石英砂岩、粉砂岩,底板为石英细砂岩。煤层顶板均为一级，随开采放顶而垮落。
根据湖南省煤炭工业局“湘煤行[2008]14号”文件批复：红星煤矿瓦斯鉴定等级为“煤与瓦斯突出矿井”;其相对瓦斯涌出量为71.27m3/t,二氧化碳相对涌出量为48.44m3/t。
煤矿煤层容易自燃、煤尘具有爆炸危险性。
矿井水文地质条件属裂隙类简单型，周围无大的水体威胁，主要充水来源是地表水及老窑水，矿井最大涌水量为48 m3/h，正常涌水量为25m3/h。
矿井采用斜井多水平开拓。主斜井井口标高+71.35ｍ，落底标高-210m，井筒坡度 30°,风井井口标高为+70.4ｍ，落底标高-107ｍ，井筒坡度32°，暗斜井延伸至-360m水平，现生产水平为-360m水平。采煤方法为巷道式采煤，采用木支护。
（三）事故地点概况
-360m 水平东一石门4煤4平巷采煤工作面布置在4煤南老4平巷采空区下方，采用巷道式开采,爆破落煤、竹帘铺设假顶、手工回柱、全部陷落法管理顶板等采煤工艺, 局部通风机供风。工作面采用平行四边形木支架支护，巷道净高1.6米、净宽1.2米,支护材料Φ60mm～Φ100mm的杂木,抬四方栌加强支护，支架间 距0.3～0.4m，茅柴、板皮背帮。
（四）安全监察监管情况
2007年6月8日、9月12日、2008年 3月1日，衡阳煤矿安全监察分局3次对该矿进行了现场监察，发现该矿存在：未采取防止煤层自燃和煤尘爆炸的措施，-360m水平4煤层发现煤层自燃，在灭 火过程中发生局部瓦斯爆炸；煤矿安全监控系统不完善、运行不正常，传感器经常断线或数据丢失；两台主扇型号不匹配；离心式主扇无反风设施等违法行为和安全 隐患。依法作出了限期改正等现场处理决定；并立案调查，依法作出了责令煤矿停产整顿等行政处罚。
三、事故发生及抢救经过
2008年4月24日零点班（0时～8时），煤矿共安排30人下井作业，其中安全生产管理人员3人，分别为安全副矿长兼瓦检员王家文、调度员刘同华、值班长黄怀文。
值 班长黄怀文安排大工刘桂成、小工刘蒙福、李和平三人到-360m水平东一石门4煤采煤工作面采煤。刘桂成负责支护、架棚，刘蒙福负责拖煤,李和平负责在中 段平巷转运煤。到达作业地点后刘桂成发现工作面顶、底板岩石破碎，压力大，上班留有3架树未抬栌，便在工作面挡头煤体内凿眼超前抬了1座四方栌。由于材料 未及时送到，抬栌缺2个点未补齐。凌晨2时左右，值班长黄怀文到了该工作面，要求刘桂成把栌抬好，用茅柴把帮关好后才能继续掘进。之后离开工作面前往 -360m水平5煤天眼检查。凌晨4时左右，刘桂成抬好栌，开始掘进。在架设第3架棚时棚顶冒落了半吨左右矸子,刘用茅柴背顶,未用坑木接好顶,继续掘 进。7时40分左右，刘对小工刘蒙福、瓦检员刘孝兵说：我一个人在挡头架棚，你们可以下去放-360m水平5煤天眼的出班炮给早班做，我就不从-360m 水平出班直接从采区回风巷到-310m水平出班。之后刘蒙福、刘孝兵从-360m水平离开工作面出井。
8时左右，刘桂成独自1人架设棚子，顶板突然来压，大量冒落矸石，将3架棚子和1架栌压断并垮落，刘桂成躲避不及，被埋压住。
8时40分左右，早班作业人员大工刘同春、小工阳冬徕进班到工作面时，发现工作面有一个饭盒，挡头全部垮满了矸子，初步判断可能出事了，于是到-310m水平车场打电话到调度室，询问刘桂成是否出班。经核实刘桂成未出班，估计可能被冒顶的矸石埋住了。
9 时20分钟接到矿调度室事故电话后，矿长雷卫星立即通知生产副矿长周小毛、安全副矿长王家文、经营副矿长肖士富和技术副矿长潘宁风，组织20多人立即赶往 事故现场进行抢救，因该工作面上部是采空区，顶板十分破碎，抢救工作进展十分缓慢。20时左右通知了市救护中队赶到了事故地点，通过救护队员和矿组织的救 援人员清理矸石、重新架设支架等，于4月25日凌晨4时左右，刘桂成被抢救出来,已经死亡。至此，事故抢救工作结束。
四、人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡，直接经济损失37万元。
五、事故原因及性质
一事故直接原因
1.开采急倾斜煤层上一层竹帘假顶破碎，压力集中。
2.作业人员违章作业，作业前未采取护顶措施，工作面空棚，未及时接顶，栌点未补齐，造成工作面顶板悬露，压力增大。
二事故间接原因
1. 煤矿未认真执行煤矿监察监管部门指令，进行停产整顿，违法组织生产；重大安全隐患没有得到及时整改。
2.现场管理不到位。值班长没有认真履行现场监督管理职责，没有发现和制止违章作业。
3.技术管理不到位。采空区下作业，未制定和落实安全技术措施；作业工艺落后，不符合《煤矿安全规程》规定；支护材料过小，支护质量差。
 4.安全教育培训不到位。职工安全素质低下，自保、互保能力不足。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、防范措施和建议
1．煤矿要认真执行煤矿监察监管部门指令，严禁违法组织生产。凡重大安全隐患没有得到整改，安全生产条件达不到要求的煤矿一律不得组织生产。复工复产要落实安全技术措施，并经相关部门验收批准。
2．认真履行现场监督职责，对工作面进行认真细致的安全检查，杜绝违章作业。
3. 建立健全安全管理机构，进一步完善和落实安全管理制度。
4．加强技术管理，严格落实安全技术措施。按章作业，坚持先进行加固，处理安全隐患后方可作业。
5．加强安全技术培训，提高员工安全技术水平。
6．加大煤矿安全投入,改善井下安全生产条件。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　红星煤矿“4·24”顶板事故调查组
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2008年5月25日