徐矿铁煤能源公司关于对昊源煤矿“10·26”运输事故的调查报告
一、事 故 单 位:徐矿铁煤能源有限公司昊源煤矿
二、事故发生时间:2009年10月26日13时40分。
三、事故发生地点:+600水平车场距主、副井筒交叉点14米处
四、伤亡人员简历: | 姓名 | 性别 | 民族 | 年龄 | 受何等 培训 | 工种 | 籍贯 | 受伤 部位 | 伤害 程度 | 经济 损失 |
| 牟建明 | 男 | 汉 | 22 | 三级培训 | 电机车司机 | 新疆 | 胸部、四肢 | 死亡 | 待查 |
五、事故经过及抢救过程:2009年10月26日13时26分,昊源煤矿机运工区早班电机车司机牟建明与实习司机龙成顺在该矿井+600水平煤仓口装车完毕后,由龙成顺操作ZK7-6/550型电机车,牟建明则坐在车头跟车位置处,在行至主井车场甩道位置停车后,牟建明下车进行摘钩。13时40分,龙成顺操作电机车进入单轨停车后,牟建明上前并攀爬在机车左侧检修门处(注:在检修机车时将该门拆卸后未及时安装),将头部及右手臂探进车内,左手扒住机车外部操作电机车手柄倒车,龙成顺坐在驾驶位置扭头观察倒车方向,机车在进入空车道后外轨距与主井车场帮壁距离为60厘米,在倒车过程中轨道外轨距与主井车场帮壁距离逐渐缩短,当机车倒行至距主井车场甩道30米处时(注:行过主副井交叉点14米位置),轨道外侧距帮壁距离为40厘米,这时该职工所携带的自救器、矿灯与巷道帮壁发生刮蹭,将该职工从机车上挂倒挤压在机车与帮壁25厘米的间隙中(机车最凸出部位与帮壁间距离为25厘米),与此同时龙成顺感觉到电机车突然加速,当龙成顺回过头时,发现牟建明不见了,随即刹车,下车后发现牟建明在距机车9.5米处斜靠在巷道帮壁上,经查看,牟建明已无呼吸,便立即与矿井地面调度室进行联系,将伤者送往医院抢救。该起事故造成该职工身体胸部受到挤压、四肢多处骨折,于2009年10月26日14时10分,经抢救无效死亡。
六、事故原因分析:1、电机车司机牟建明未严格按照《电机车操作规程》操作机车,冒险违章作业,是导致事故发生的直接原因。
2、矿井安全管理存在漏洞,①机运工区领导违章指挥,安排无证人员从事特殊工种作业;②电机车司机牟建明、龙成顺二人未经特殊培训,无证违章上岗作业,给矿井安全生产造成隐患。
3、矿井电机车设备不完好,机车左侧检修门拆卸后未及时安设,司机牟建明攀爬在该处操作机车,造成事故发生。
4、矿井对职工的安全教育力度不够,职工安全意识淡薄,自我保安能力较差。
七、事故性质:责任事故八、事故类型:运输事故九、事故防范措施:1、进一步严格落实矿井管理人员和特殊作业人员岗位责任制,切实增强责任意识,真正做到集中精力,谨慎操作。
2、全面开展运输安全专项整治和隐患排查,切实发挥专业保安作用,严格遵守机电运输的有关规定。
3、切实加强“三违”治理,切实加强对提升运输要害场所的安全监管。
4、加强职工的安全教育和培训,增强职工的安全意识,提高职工的操作技能和自我保安能力。
昊源煤矿“10.26”运输事故调查组
二○○九年十月二十六日
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