黑龙江煤矿安全监察局授权发布：
黑煤安事调字[2011]57号
依照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第34条规定，现将黑龙江煤矿安全监察局关于黑龙江省鸡西市桂发煤矿“4·26较大瓦斯爆炸事故调查处理决定公布。
2011年4月26日3时20分，鸡西市桂发煤矿三段左二路18#层上山掘进采煤工作面发生一起较大瓦斯爆炸事故，死亡9人，直接经济损失839万元。
事故发生后，矿主蓄意瞒报事故。黑龙江煤矿安全监察局会同省有关部门组成事故调查组对事故进行了调查。通过现场勘查、谈话取证、查阅资料和技术分析，查清 了事故原因，瞒报过程，确定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关单位和责任人员的处理意见及防范措施。黑龙江省鸡西市桂发煤矿“4·26”较大瓦斯 爆炸事故及瞒报情况的调查报告(简称《事故调查报告》)，经我局研究，同意结案，并报国务院安委会办公室审核同意，现批复如下：
一、事故情况
（一）事故煤矿基本情况
鸡西市桂发煤矿，1986年建井，设计生产能力为6万吨／年，核定生产能力为4万吨／年。该矿采矿证、安全生产许可证、矿长资格证（张志祥），矿长安全资 格证均有效；煤炭生产许可证有效期至2009年2月16日、工商营业执照2008年6月6日颁发后未年检。
桂发煤矿为低瓦斯矿井。批准开采的是城子河含煤组19#煤层，片盘斜井开拓（主井斜长350米，副井斜长330米），中央并列抽出式通风，地面设有 FBCZ№11/22主、备扇两台，一台JTP-1.6矿用提升绞车，串车提升。地面双回路供电，设有安全监控系统。有一采、一掘两个工作面。
2007年，以桂发煤矿为主体矿井与邻近的宏鑫源煤矿进行资源整合。2007年以来，根据省文件要求，资源整合煤矿未经省有关部门批准，一律不许整改和复 产验收。由于桂发煤矿资源整合申请报告省政府一直没批准，鸡西市、区两级政府未对其复产验收，为此，该煤矿属于资源整合待审批、停产煤矿。
事故后发现，在桂发煤矿主井182米处，私开一处隐蔽后石门巷道并延伸开拓了二、三段下山，布置了2个采煤工作面和2个掘进工作面，盗采未经批准的 17#、18#层煤炭资源。整个隐蔽工程内，没有形成正规通风系统，二、三段隐蔽开采工程利用拟整合的宏鑫源煤矿主井回风，所有工程均无任何技术措施和 《作业规程》，没有安设瓦斯监测系统，没有任何安全管理人员监管检查。事故发生地点为隐蔽工程三段左二路18#层上山局扇采煤工作面。
（二）事故经过及抢险救灾过程
2011年4月26日零点班，桂发煤矿当班出勤26人，分别在4个采掘地点作业。其中：主井一段右五路采煤工作面5人，右六路采煤工作面4人；在隐蔽工程 区域内二段绞车司机、蹬勾工各1人；三段左二路17#层平巷掘进工作面4人，左二路18#层上山局扇采煤工作面5人，绞车司机、蹬勾工各1人；一、三段瓦 检员各1人，后石门电瓶车司机1人、当班井长1人。25日23点左右，工人陆续入井作业。26日凌晨3时20分，三段绞车司机王凤芝听到巨大爆炸声，三段 蹬勾工曹国成被冲击波冲倒。正在18#层三段左二路平巷开电瓶车的毛善华，刚将18#层工作面的煤车拉出100多米，被爆炸冲击波将其冲击昏迷掉到地下的 水沟里，过了30分钟左右苏醒过来，无力站起只好向外爬。被冲倒的三段蹬勾工曹国成爬起后到三段左二路平巷里查看，遇见向外爬的毛善华，毛善华说出事故了 赶紧找人去救。约3点50分，曹国成上来告诉三段绞车司机王凤芝瓦斯响了，随后跑去找人。王凤芝立即打电话报告井下发生了瓦斯事故。毛善华于5点左右被 一、二段蹬勾工搀扶升井脱险。在井下其他地点作业的16人也安全脱险，9人遇难。
接到事故报告后，煤矿投资人高振河、矿长、安全矿长机电矿长、井长等人相继赶到煤矿，自行救灾。于4月27日凌晨2时左右，将找到的8名遇难人员遗体运至井上藏匿，遗留1名遇难人员没有救出。
5月1日桂发煤矿事故核准后，滴道区政府成立抢险救灾指挥部，由鸡西市矿山救护队进入矿井进行抢救。至5月5日17时，在三段左二路上山工作面下方20米 处找到遗留1名遇难人员。抢险人员又对井下冒落地点进行了清理搜寻，没有发现其他遇难人员。抢险人员于当日22时撤出，救灾工作结束。
（三）事故隐瞒过程
桂发煤矿4月26日3时20分发生事故后，煤矿未上报事故，并于27日凌晨2时左右将8名遇难人员遗体运至井上转移他处藏匿。同时煤矿投资人高振河安排相 关人员将隐蔽工程的二段绞车道中的部分棚子拉倒造成冒顶不能通行；在通往隐蔽工程的后石门入口处打一道密闭，在密闭前与主井绞车道交叉口处，使用了与绞车 道支护形式一样的铁板将通往隐蔽工程的入口隐藏起来，使人难以发现。又安排有关人员将被整合的宏鑫源煤矿绞车道的部分棚子拉倒也造成冒顶封堵井口。故意制 造假象，隐瞒事故现场。滴道区公安分局干警私自为煤矿出具假死亡证明，为煤矿隐瞒事故提供便利条件。28日将死者刘国山在鸡东县殡仪馆火化。另七名遇难人 员尸体运到双鸭山市殡仪馆火化。此时仍有一名遇难人员遗留在井下。
桂发煤矿事故被举报后，经鸡西市联合调查组多次询问，煤矿投资人高振河等人矢口否认，滴道区个别监管人员知情不报，参与隐瞒。通过市联合调查组组织人员第 三次步行入井对桂发煤矿井下所有密闭进行检查时，发现隐蔽工程后。5月1日2时许，迫于鸡西市公安机关的强大压力，桂发煤矿安全矿长李开斌等人供认了该矿 于4月26日发生瓦斯事故，死亡9人，已秘密处理8人，1人仍遗留在井下的事实。
（四）事故核查过程
4月27日上午，鸡西市政府接到举报滴道区桂发煤矿发生瓦斯事故后，鸡西市委、市政府领导非常重视，市政府立即成立了由主管市长邵国强任组长，黑龙江煤矿 安全监察局哈南监察分局、鸡西市煤炭生产安全管理局、公安局和滴道区政府主要领导为成员的联合调查组，对举报和媒体反映的桂发煤矿进行调查核实，4月27 日，鸡西市联合调查组人员乘矿车入井对被举报的高振河所属芳华、双兴、桂发煤矿进行核查，没有发现事故迹象。28日，市委书记王兆力主持召开市委常委会 议，专门听取了事故核查情况，要求滴道区对所有煤矿全面进行核查。由于桂发煤矿隐蔽工程在主井绞车道中部，因此，调查人员两次乘车入井没有发现。4月30 日上午，市长朱德义召开政府工作会议，听取了核查工作汇报，要求重点对桂发煤矿密闭进行核查。30日下午联合调查组第三次组织人员对桂发煤矿进行核查，这 次重点是排查井下所有密闭。当调查人员步行到该矿主井绞车道182米处发现有用新铁丝固定的支护铁板，打开后发现有一道可疑密闭，破开密闭后见到里面有隐 蔽工程和事故迹象，但由于巷道里面遭到破坏无法进入，调查组将情况通报给滴道区政府。区政府领导立即责成区公安分局配合市公安局对桂发煤矿有关管理人员采 取强制措施，经市公安局连夜突审，5月1日2时许，桂发煤矿安全矿长李开斌等人供认了该矿于4月26日发生瓦斯事故，死亡9人，已秘密处理8人，井下仍遗 留1人的事实。
4月30日国家煤矿安全监察局监察专员赶赴鸡西市督导事故核查工作。黑龙江省副省长徐广国率领省安全生产监督管理局、黑龙江煤矿安全监察局、省煤炭生产安全管理局、省公安厅等部门的主要领导同志赶到鸡西市，并组成省、市联合核查组对事故进行核查。
二、事故原因及性质
（一）直接原因
这起事故的直接原因是：桂发煤矿隐蔽工程内三段左二路18#层采煤上山掘进到断层处，右帮与采空区相透，造成瓦斯异常涌出，采煤上山局扇供风，微风作业导致瓦斯积聚达到爆炸界限，由于煤电钻电缆破损处芯线短路产生火花，引起瓦斯爆炸。
（二）间接原因
1、该煤矿私设隐蔽采掘工程超层越界盗采国家煤炭资源，在不具备安全生产条件下非法进行生产，造成事故。
2、该煤矿通风瓦斯管理混乱。一是该矿井二、三段隐蔽开采工程利用拟整合的宏鑫源煤矿主井回风，该主井既非法生产提升出煤又回风，提升造成风流短路，致使 桂发煤矿通风系统不稳定，通风系统管理混乱；二是瓦斯检查员配备不足，瓦斯积聚不能及时发现；三是矿井隐蔽工程内没有安设瓦斯安全监控系统，不能适时监控 矿井瓦斯量变化情况。
3、该煤矿安全管理混乱。一是违规使用煤电钻，且煤电钻电缆芯线多处裸露，严重失爆；二是违规使用局扇采煤，没有形成通风系统，滥采乱掘；三是工人入井不配带自救器无人监督管理；四是矿井安全管理人员存在无证、持证挂名情况，安全管理责任不落实。
4、煤矿安全监管部门对该矿疏于管理、监督管理不力。一是驻矿监管员没有履行监管职责，对该矿非法生产即不报告又不制止；二是监管部门没有针对整合矿井长 期停产制定严格的监管措施和办法；三是煤矿安全管理部门安全巡回检查不力，对该矿存在隐蔽工程非法生产问题应该发现而没有发现，酿成事故；四是密闭管理不 到位，没有按规定登记建档、编号管理。
5、滴道区公安分局对桂发煤矿火工品使用、储存情况疏于管理，对资源整合矿井供应火工品使用、储存情况监督管理不力，收缴不认真，导致该矿违规私藏火工品进行非法生产造成事故。
6、国土资源管理部门对超层越界非法开采问题监管不力。2009年，鸡西市国土资源勘测规划院在对桂发煤矿储量核实中，已发现可疑密闭问题，并移交给鸡西市国土资源局执法监督局，该局至事故发生也没有进行核查处理。
7、滴道区煤矿安全产量监控管理部门于2011年2月21日拆除视频监控系统后，没有及时安装恢复，致使桂发煤矿非法生产问题没有得到视频有效监督。
8、鸡西市郊区农电局滴道供电所违规为关闭待整合的宏鑫源煤矿供电，使得宏鑫源煤矿死灰复燃，为隐蔽工程和盗采资源提供动力。
（三）事故性质：责任事故。
三、对事故责任者处理与事故矿井的处罚意见
一移交司法机关处理的责任人员
1、高振河，桂发煤矿投资人和实际控制人，移交司法机关依法处理。
2、张志祥，桂发煤矿矿长，移交司法机关依法处理。
3、王春和，桂发煤矿实际负责人，移交司法机关依法处理。
4、李开斌，桂发煤矿安全矿长（无证），移交司法机关依法处理。
5、李树生，桂发煤矿井长，移交司法机关依法处理。
6、艾玉杰，桂发煤矿值班井长，移交司法机关依法处理。
7、李胜利，桂发煤矿机电矿长，移交司法机关依法处理。
8、姜伟星，滴道区桂发煤矿监管员，移交司法机关依法处理。
9、吴长海，滴道区煤管局监管二科科员，移交司法机关依法处理。
10、李庆国，滴道区煤管局监管二科科长，移交司法机关依法处理。
11、张洪臣，滴道区安全生产监督和煤炭管理局副局长，移交司法机关依法处理。
12、朱青林，滴道区公安分局刑事科学技术大队现场员，移交司法机关依法处理。
13、赵世泉，滴道区公安分局刑警大队中队长，移交司法机关依法处理。
14、李长发，桂发煤矿法定代表人（原矿主），移交司法机关依法处理。
15、高集苇，桂发煤矿投资人，移交司法机关依法处理。
16、杜继承，桂发煤矿保险员，移交司法机关依法处理。
二给予党纪、政纪处分的责任人员
1、蔡兴泉，中共党员，滴道区安全生产监督和煤炭管理局副局长，给予行政降级、党内警告处分。
2、刘崇和，中共党员，滴道区安全生产监督和煤炭管理局局长，给予行政撤职、党内严重警告处分。
3、张磊，中共党员，滴道区公安分局河北派出所民警，给予行政降级、党内警告处分。
4、张千钧，中共党员，滴道区公安分局河北派出所所长。给予行政记大过处分。
5、富小龙，中共党员，滴道区公安分局副局长，给予行政降级、党内严重警告处分。
6、佟凤涛，中共党员，滴道区公安分局局长，给予行政撤职、党内留党察看一年处分。
7、袁晋永，中共党员，鸡西市郊区农电局滴道供电所所长，给予行政撤职、党内严重警告处分。
8、孙伟利，鸡西市国土资源局执法监察局矿产执法监察科科长，给予行政记过处分。
9、徐建伟，鸡西市国土资源局滴道分局副局长兼市国土执法监察局滴道大队大队长，给予行政记大过处分。
10、李巍，鸡西市滴道区政府副区长，给予行政记大过处分。
11、韩树国，中共党员，鸡西市滴道区政府副区长，给予行政撤职、党内严重警告处分。
12、李敬堂，鸡西市滴道区政府区长，给予行政警告处分。
（三）对事故矿井的处罚意见
依据《黑龙江省安全生产条例》第三十七条规定，责成鸡西市政府对该矿井按照关闭矿井的五条标准予以关闭，有关部门吊销该矿井所有证照。
依据《安全生产事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，对桂发煤矿处200万元罚款。
四、事故防范措施
（一）鸡西市（县、区）政府、煤矿安全管理部门，要认真总结和吸取这起事故的教训，针对事故中暴露出煤矿利用隐蔽工程非法生产问题制定针对措施和办法，特 别要对整合矿井和扩储未批矿井加强超层越界、隐蔽工程的专项检查和管理，落实具体责任人员，从制度上切实消除和取缔超层越界和隐蔽工程这一重大隐患。
（二）鸡西市政府要站在实践科学发展观、又好又快发展和创建和谐社会的高度从新审视目前的管理方法和规定，认真研究解决煤矿发展过程中的安全问题，结合本地区煤矿安全发展的实际，实事求是地制定疏、堵结合的有效办法，为煤矿安全发展创造条件。
（三）鸡西市滴道区煤矿安全监管部门、煤矿企业要消除多年来没有发生较大事故的松懈麻痹思想，严格煤矿企业安全管理主体责任的落实，全面加强煤矿安全管理 工作。一要加强煤矿主要负责人的法制教育，提高遵法、守法依法生产的直觉性；二要把企业安全生产责任制度落实在现场生产作业工作中；三要在强化矿井安全基 础设施和标准化建设的同时，解决好职工队伍稳定、安全技术业务素质提高和兑规作业及发现和消除安全隐患的能力问题。夯实安全生产基础，筑牢安全防线。
（四）鸡西市政府要针对可采储量不多，易于发生超层越界盗采问题的煤矿进行严格管理。发挥国土、煤炭、公安、电力、纪检等部门联合执法效能，严厉打击煤矿超层越界，盗采国家资源的违法行为。
（五）鸡西市煤矿相关管理部门要以这起事故为教训，针对管理中存在的问题采取措施，加强管理。按部门职能各司其职，各负其责。要形成合力，消除监督管理的死角和盲区。确保煤矿生产安全。
（六）鸡西市要充分发挥社会监督和新闻媒体监督的作用，认真查处举报煤矿事故案件，从严从重处罚瞒报、慌报事故的煤矿，避免类似情况发生
二〇一一年五月二十日
