湖南省资江矿业有限公司(以下简称资江矿业公司)于2005年6月8日发生了一起煤与瓦斯突出事故，造成22人死亡，直接经济损失1100.3万 元。事故发生后，引起了社会各界的高度重视和媒体上广泛关注，国家安全生产监督管理总局局长李毅中作了重要批示。这起事故发生的原因虽然不复杂，但事故背 后所反映出来的问题却很不一般，值得认真分析和深刻吸取教训。
一、事故概况
一发生事故的时间：2005年6月8日10时56分。
二发生事故的地点：-200m水平303采区四石门(以下简称四石门)掘进工作面。 三事故类别：煤与瓦斯突出事故。突出煤量900t，涌出瓦斯量约80000m3。。 四事故性质：责任事故。
五事故伤亡情况：死亡22人。
六经济损失：估计直接经济损失1100.3万元。
二、矿并概况
资江矿业有限公司原为娄底市属资江煤矿(地方国有煤矿)，地处冷水江市境内。2005年元月26日由娄底市人民政府整体转让给民营企业湖南辉鹏投资有限公司，更名为湖南省资江矿业有限公司。矿井“四证”齐全，改制后尚未办理有关证照变更手续。
矿 井始建于1958年，设计能力15万t/a。1986年改扩建后，设计能力为30万t/a，2004年实际生产原煤22万t。矿井采用斜井多水平开拓方 式，扩建设计为三个水平开采，第一水平标高为-30m，已开采完毕；二水平标高为-200m，为现生产水平，共划分为301、303、305、307四个 采区，现有303、305两个生产采区；第三水平标高-400m，尚未开拓。采用中央边界式通风方式，有2个进风井、1个回风井。矿井总进风量为 2786m3/min。总回风量为2814m3/mln。安装了KJ75安全监测系统，井下设置5个风速传感器，安装了14个低浓度瓦斯传感器(最大量程 为4％)。
工作制度为三班作业，早班作业时间为8：00～16：00，中班16：00～24：00，晚班为次日的00：00～8：00。
矿井开采下石炭统测水组煤系。井田内构造简单，大、中型断层不发育，但小型断层较多。区内含煤七层，为无烟煤，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ煤为可采煤层，V煤局部可采，其余不可采。矿井水文地质条件属中等类型，煤尘无爆炸危险，煤层无自燃倾向。
2004年瓦斯鉴定结果为：矿井绝对瓦斯涌出量16.85m3/min，矿井相对瓦斯涌出量为39.97m3/t。该矿属煤与瓦斯突出矿井，根据历年瓦斯地质资料，Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅶ煤层为
突 出煤层，Ⅱ煤层为非突出煤层。1975年～2003年，全井共发生突出283次，特大型煤与瓦斯突出(≥1000t)6次，其中有2次发生在Ⅲ煤层，有3 次发生在Ⅳ煤层，有1次发生在V煤层。该矿最大一次突出是2000年8月27日发生在303采区-153m水平三石门揭穿Ⅳ煤层时，突出煤岩量达4000 余t。
303事故采区及相邻受灾的305采区的巷道布置（附图略）。事故发生在303采区。事故前，303采区共有一个回采工作面和三个掘进工作面及三个修理头进行生产作业，305采区共有二个回采工作面和四个掘进工作面及一个修理头进行生产作业。
发 生事故的四石门掘进工作面为303采区-200m标高区段石门，设计从-200m大巷开门，从石磴子灰岩穿层进入煤系地层，预计将先后揭开Ⅵ、V、Ⅳ、 Ⅲ、II各煤层。巷道设计工程量203m，2004年2月开工，至事故发生时共掘114m。石门巷道已过Ⅵ煤，全断面进入V煤底板的长度为3.5m。见Ⅵ 煤时，煤厚O.1m，倾角变陡，有小褶曲。巷道采用切圆拱断面、砌碹支护，设计巷道净宽2.8m，净高2.6m。进入煤系地层后，顶板松软破碎，距当头 1Om左右开始就出现空顶现象，碹拱上多数采用矸石充填，个别地方打木垛接顶，但没有充填满，仍空顶1.0m多高，个别地点空顶达2.5m。四石门掘进工 作面局部通风机(11KW)安装在-200m水平大巷，回风直接进皮带上山。
石门掘进施工防突措施实施情况：石门揭煤前，资江公司编制了《303采区Ⅳ石门揭煤设计》、《303四石门大孔径探煤安全技术措施》，揭煤设计中采取六项措施：
1、成立专门的揭煤小组；2、建立独立的通风系统；3、大孔径探煤；4、测定瓦斯压力；
5、 大孔径排放瓦斯；6、瓦斯抽放。但实际施工过程中措施都没有很好地落实，虽然前后三次实施了长探钻孔，但都只打了一个钻孔，且都未能按措施要求打到V煤 层，没有掌握前方突出煤层赋存条件、地质构造、瓦斯情况。特别是掘进工作面揭穿Ⅵ煤层后，发现Ⅵ煤层较陡时，没有停止掘进，采取前探钻孔控制V煤层，盲目 进入V煤底板。至事故发生时巷顶进入V煤底板的法线距离已达3.9m(未考虑空顶高度)。
距 预计的V煤层位的法线距离最多也只有6.1m(V～Ⅵ煤层间距为5～1Om)，已小于《防治煤与瓦斯突出细则》关于“石门工作面掘进至距煤层1Om(垂 距)之前，至少打两个穿透煤层全厚且进入顶(底)板不小于0.5m的前探钻孔”的规定。未能控制V煤层位，也没有采取任何防突措施，消除V煤层突出危险， 以至冒顶误透V煤层发生突出。
根据四石门提供的地质说明书，该石广了区域的煤(岩)倾角20°，对煤层特征各煤层间距及岩性的描述见下表
三、事故发生经过与抢救过程
2005 年6月5日晚班(6日00：00～8：00)四石门当头戴了事故前的最后一个碹帽，帽上充填了O.6m矸石后还空0.6～1.0m高未接顶。6月7日早 班，进行了短探和掘进作业，13：00作业人员在避灾硐室内放了炮。炮后，分队长和安检员进入当头听到响煤炮，检查当头CH43.0％，回风流中 CH41.8％，后退至运输大巷将此情况向调度室值班员汇了报。调度员通知当头停止作业，通知该队队长并要他向矿总工程师汇报。矿总工程师接到汇报后，安 排生产部长和救护队长一起下井到现场查看情况。15：30，生产部长在井下向总工程师汇报了情况，说瓦斯已降下来，但放炮后掉了油土(接近V煤的黑色泥 岩)，并说曾在-30m水平出现过掉油土后大突出的情况。矿总工程师和安全副总商量后决定：“该当头中、晚班停止掘进，关好风门，由救护队员戴机观察。” 并在生产经营工作会上宣布了决定。生产经营工作会议结束时，总经理苏某留下安全、生产、技术部门负责人及其分管领导，继续研究四石门的问题，会上，总工程 师简单汇报了情况并谈了自己的意见。苏某决定，当日中、晚班继续出矸，并安排第二天早班，以经营副总为主会同其他三位副总，组织安全生产技术部门人员到现 场查看处理。
6月7日中班，当班出矸15车。6月7日晚班接着出矸20车，同时本班安排了两个救护队员戴机在此跟班。
6 月8日早班(即事故当班)。全矿共252人下井.其中303采区(事故采区)115人.305采区100人，大巷运输线29人，水泵房8人。303采区四 石门掘进工作面(事故当头)6名作业(不含安检员和定额员)一起下井。9：00左右来到当头，见当头有10余车矸石，上班余一个空车未装矸，便将空车推至 当头装矸。碹墙距当头1.5m未支护。且当头右帮出现空顶，冒落高度
1.5m(帽拱顶起)。出了一车矸石，约10：00左右，当头局部通风机停电(后查实：供井下-200m
水 平的地面专用电源线停电检修，影响-200m水平水泵房和四石门)，当头所有人员撤至石门两道风门间休息，安检员到风门外面的局部通风机旁边等候送电。其 间，当头人员在从外面推来了三个空车.放在两道风门之间，即人员休息地点。10：55左右，定额员准备出去，刚打开外面的正向风门，看到有一股黑烟冲开里 面的正向风门出来。大家马上意识到发生了突出。便冲出风门跑进运输大巷，有三名工人当即进入了避灾硐室，马上在避灾硐室用电话向调度室汇报，随后赶紧打开 了自救器。其他人员往大巷方向继续跑，副班长和安检员窒息死亡。
调度室接到四石门的事故电话后，立即通知矿救护队下井抢救。并向总经理苏某汇报。同时，报告了当地人民政府和有关部门，并请求相邻矿区救护队增援。总共有6支救护队参与了此次事故的抢救。
事 故发生时，正在井下检查的几位副总经理和安监部长等人，接到四石门掘进工作面突出事故报告后，立即组织撤出305采区的作业人员，并带领在305采区跟班 的两个救护队员，立即戴上自救器就近参与现场抢救工作。矿救护队接到报警后，救护队长带领8名救护队员立即下井抢救。由于抢救及时，井下大部分人员配戴了 随身携带的自救器.通过自救和互敦，大多数人员脱离了危险，但仍有22人不幸遇难。
四、事故原因
（一）直接原因。
四石门揭煤前没有按规定探明突出煤层的赋存情况，没有采取防突措施，盲目掘进接近突出煤层，放炮后造成工作面迎头垮顶，导致松软顶板不断垮落，因冒顶误穿突出煤层，最终导致煤与瓦斯突出。在突出后，通风系统被破坏，瓦斯逆流，致使大范围内工作人员吸入高浓度瓦斯窒息伤亡。
（二）间接原因。
主 体责任不落实，法律约束置若罔闻，自我约束不到位。矿井在改制过程中，没有及时变更有关证照，没有取得安全生产许可证，国家煤矿安全监察局公告确定该矿为 不具备安全生产的“五整顿矿井”，但资江矿业有限公司拒不执行“停产整顿”的指令，继续违法组织生产，特别是6月7日早班放炮后，当头瓦斯浓度升高、响煤 炮、顶板掉渣等煤与瓦斯突出预兆明显时，仍没有停止作业。安全技术管理混乱，突出矿井的石门揭煤，从工程设计到施工均有明确的规定和措施，但资江矿业公司 在四石门揭煤过程中，没有严格按照规定编制技术措施，更没有按照要求实施前探和防突措施。矿井没有设立瓦斯治理机构和专门的防突队伍，没有配备专业防突技 术人员，没有安全管理人员和技术人员到现场督促落实石门揭煤过程中的一系列规定。安全投入不足，矿井达不到安全生产条件，矿井没有建立瓦斯抽放系统，没有 完善的瓦斯监控系统，井下无压风自救系统，掘进工作面局部通风机没有实现“三专两闭锁”。
监 管主体不明确，监管职责不到位。原资江煤矿是娄底市国有煤矿，其监管职责是以娄底市煤炭局牵头的市政府有关部门，在资江煤矿改制过程中，娄底市安全生产委 员会下发了一个通知，将资江矿业公司的安全监管工作移交给冷水江人民政府，而冷水江市认为资江煤矿改制工作尚未全部结束，口头表示不能接收，因而造成监管 空档。
日常检查走过场，依法监管不到位。娄底市、冷水江市的煤矿安全监管部门，从3月4日起到事故发生时止，先后次对该矿进行了现场检查。但资江矿业有限公司未变更有关证照违法生产、拒不执行“停产整顿”的指令、防突措施不落实等一系列：违法行为未能得到有效制止。
五、事故应吸取的教训和防范措施
本起事故是由于煤矿企业没有落实主体安全责任，安全管理、技术管理、现场管理混乱，拒不执行上级的安全监察、监管指令，违章指挥、冒险蛮干，加之安全监管主体不明确，监管职责不到位，依法监管不到位所造成的，教训十分深刻，应引起深刻反思。建议采取如下防范措施：
（一） 煤矿企业必须认真落实主体安全责任，强化安全管理。一是要配齐安全机构和安全管理人员，完善和制订各项安全管理制度、安全生产责任制，并严格管理，认真落 实。二是要加大安全投入，夯实矿井安全基础，严格执行瓦斯治理的“十二字”方针。根据计算，矿井现有风量不能满足安全生产的需要，必须对通风系统进行改 造，更换主风机。在防治煤与瓦斯突出方面，要配齐专业防突技术人员，花大力气开展瓦斯研究，对历年来已发生的突出事故进行认真总结分析，掌握突出发生的规 律和特点，摸索出一套适合于矿井自身特点的、可行的防止煤与瓦斯突出的安全技术措施，从根本上提高矿井防灾、抗灾能力。三是要强化现场安全管理，建立严格 的内部安全管理约束机制。四是要加强安全培训，提高企业全员安全意识。五是要制定事故应急救援预案，增强事故防范意识。
（二） 地方政府必须明确安全监管主体，落实安全监管职责。随着国家经济体制的改革纵深发展，企业改制势在必行，在国有企业改制期间，安全监管主体一般都会发生变 化。政府在企业改制的同时，应明确企业安全监管的主体，落实监管职责，特别是在企业改制过程中，安全监管更不能出现空档和断层，要保证政令畅通，各级政府 和部门不能在安全监管上互相扯皮、互相推诿，对在安全监管上的失职、渎职行为要严肃追究责任。
（三） 严格执法，依法监管。有关安全监察、监管部门应从本次事故中认真吸取教训，各部门曾先后多次对资江矿业公司下达执法文书，不能有效制止其违法行为，充分暴 露了安全监察、监管失之于松，失之于软，手段不硬的问题。安全监察、监管部门必须形成合力，联合执法，要建立正常安全监察、监管联席会议制度，对存在重大 安全隐患、拒不执行上级安全监察、监管指令的企业，要落实监管责任人，采取强制措施，依法勒令其进行停产整顿，情节恶劣的，要依法进行严惩，直至依法关 闭。
