2008年5月13日，耒阳市三都镇茄莉冲新井煤矿发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失62万元。
根 据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织耒阳市安全生产监督管理局、煤炭工业局、监察 局、公安局、总工会等单位组成了事故联合调查组，并邀请耒阳市人民检察院参加，对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综 合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
1、企业名称：耒阳市三都镇茄莉冲新井煤矿。
2、企业性质：个体私营企业。
3、事故时间：2008年5月13日9时30分。
4、事故地点：-72m水平西采区回风石门。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡1人。
7、直接经济损失：62万元。
二、事故单位概况
一企业概况
茄莉冲新井煤矿位于耒阳市三都镇明冲村境内，距离耒阳市45km，煤矿有公路与三都镇相通，交通较为方便。
茄莉冲新井煤矿为个体私营企业，投资人刘亚平、刘三山，刘亚平控股，共投资2000万元。煤矿矿长刘三山，持有矿长资格证和矿长安全资格证。职工人数120人。
（二）、煤矿基本情况
2006年原茄莉冲煤矿与邻近马坑平井煤矿进行资源整合，关闭马坑平井煤矿,以原茄莉冲煤矿为资源整合主体矿井，资源整合后更名茄莉冲新井煤矿。由湖南第一工业设计院设计，2007年元月动工进行技术改造。矿井设计生产能力6万t/a。
茄 莉冲新井煤矿证照齐全，安全生产许可证：4300000720088，煤炭生产许可证：X180407008Y1，安全生产许可证：湘MK安许证字 [2005]1554，矿长资格证：湘煤0501935，矿长安全资格证：湘煤安字第A050208，营业执照：4300002200535，其采矿许可 证和煤炭生产许可证正在办理延续手续，其他证照均在有效期内。
煤矿设有矿长1名（刘三山），全面负责安全生产工作；设有生产副矿长 1名（刘仁桂），负责煤矿生产管理工作；设有安全副矿长1名（窦小华），负责煤矿安全管理工作；设有技术负责人1名（胡贱生），负责煤矿工程布置、安全技 术措施等技术管理；设有带班长3名（周秋成、刘庆古、郭必珠），负责井下带班。
茄莉冲新井煤矿位于郴耒煤田永耒向斜北东端。矿井范围内褶曲发育，形状复杂，并伴有较大断层，构造属复杂类型。
5 煤层为主要可采煤层。位于龙潭组上段中下部，上距4煤层约15m，煤厚0～1.73m，平均1.13m。煤层结构较简单，属较稳定型煤层。其伪顶为炭质泥 岩，厚0.7m，随采随落。直接顶板为深灰色泥质粉砂岩，中厚层状，属Ⅰ级顶板。直接底板为粉砂岩，性脆，易碎，厚3.5～6.0m。
根据湘煤行字[2008]14号文《关于2007年度矿井瓦斯等级鉴定和二氧化碳测定结果的批复》，茄莉冲新井煤矿瓦斯相对涌出量7.32m3/t，二氧化碳相对涌出量14.66m3/t，为低瓦斯矿井。
煤矿开采煤层无自燃发火倾向性，煤尘无爆炸危险性。
矿井属丘陵地区，地形较陡，冲沟发育，地表水泾流条件好。区内地表水系不发育，矿井范围内地表无大的水流和水体。
该煤矿正常涌水量为45 m3/h，最大涌水量为125 m3/h。属水文地质条件简单类型。
煤矿采用斜井开拓方式，布置有主斜井、东风井和西风井。目前水平生产为-72m水平，采用短壁式采煤方法，工作面采用木支护，全部垮落法管理顶板。
煤矿采用一级排水，-72m水平中央泵房配备D85—45×5型水泵3台，配Y2850M—2/90KW/660V电动机各1台。
煤矿与耒阳市救护队签订了救护协议，由耒阳市救护队提供应急救援。
三事故地点概况
-72m水平西采区回风石门布置于5煤顶板巷道中，该回风石门与东风井之下的暗斜井已贯通，未进行砌碹支护，该巷道大部分为裸巷，部分采用木料支护。因岩石风化离层松动，煤矿安排对该巷道进行砌碹支护。
三、事故发生经过及抢救经过
13日早班7时30分，值班长周秋成在班前会上安排：-72m水平西采区回风石门巷道内顶板破碎、危石较多，必须先敲帮问顶处理危石后，才能清理矸石挖墙基。
回 风石门砌碹作业人员为李满珠、黄岳意、张怀尤等3人。李满珠等人8时左右到达砌碹作业地点，开始清理矸石。8时30分，值班长周秋成到该作业点检查，又交 代李满珠等人必须先敲帮问顶，处理好顶板松动危石，然后才能清理矸石。之后到其他工作面检查去了。李满珠等3人将巷道顶板随便敲了几下，未进行临时支护， 便开始装运矸石。9时30分，在他们装第4车矸石时，顶板冒落一块重约200kg的矸石，砸在正弯腰清矸石的李满珠背上，将李满珠砸倒在地。
事 故发生后，黄岳意、张怀尤立即上前清理压在李满珠身上的矸石，因矸石较重，没有成功。之后2人到井底车场叫人帮忙并电话向地面报告。抢救人员一起将矸石搬 开，将李满珠救出。当时李满珠呼吸微弱。黄、张等人将李满珠装入矿车，用绞车提升至地面。煤矿安排三都镇明冲村医生刘德宇进行抢救，经抢救无效死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故死亡1人，直接经济损失62万元。
五、事故原因及性质
一直接原因
1.巷道失修严重，顶板破碎，离层松动。
2.作业人员违章作业，未按规定处理顶板，未进行临时支护，作业过程中引发事故。
二间接原因
1.现场管理不到位,值班长未认真履行现场监督管理职责，未仔细检查现场安全状况。
2.安全管理不到位，安全隐患整改不力，巷道失修严重，未及时修复。
3.技术管理不到位，未制定和落实有针对性的巷道维修安全防范措施。
4.安全教育不足, 没有按规定对从业人员进行安全教育培训，职工的安全意识和自保互保能力差。
三事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、防止顶板事故发生的主要安全防范措施与建议
1.加强现场安全监督，坚持敲帮问顶,严禁空顶作业,提高工程质量,特殊地段必须采用特殊支护。
2.加强煤矿安全管理，加大安全隐患整改力度，及时修复失修巷道。
3.加强技术管理工作，建立健全安全生产责任制，完善各项“操作规程”、安全防范措施，杜绝违章作业。
4.加强对矿井作业人员的安全技术培训教育，不断提高作业人员的安全素质，技术素质，增强从业人员的自保、互保意识。
