2008年4月29日，万世达机械能源有限公司伍家冲矿井发生一起顶板事故，死亡2人，直接经济损失38万元。
根 据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，湘南监狱、万世达机械能源有限公司相关部门和上堡地 区人民检察院分别受湖南省监狱管理局和衡阳市人民检察院的委托，组成事故联合调查组,对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴 定、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
1、企业名称：万世达机械能源有限公司伍家冲煤矿。
2、企业性质：国有地方煤矿。
3、事故时间：2008年4月29日21时40分。
4、事故地点：-180m水平22602采煤工作面。
5、事故类别：顶板事故。
6、事故伤亡情况：死亡2人。
7、直接经济损失：38万元。
二、事故单位概况
（一）、企业概况
万世达机械能源有限公司行政区划隶属耒阳市黄市镇，是湖南省监狱管理局所属国有大型矿山企业。距耒阳市区33km，自矿区至公平镇与国道107线和京珠高速公路出口相接，有自营矿山专用耒新铁路经珠玑滩与京广铁路相接，耒水河从公司外围流过,常年可通航，交通较为方便。
公司前身为新生煤矿，2006年3月16日监狱体制改革，将新生煤矿更名为万世达机械能源有限公司。下辖觉光寺煤矿、周家坳煤矿、伍家冲煤矿。
公司设置有总经理1名，全面负责安全生产管理；常务副总经理1名，协助总经理管理公司；安全副总经理1名，负责公司安全管理；经营销售副总经理1名，负责经营和产品销售；总工程师1名，负责产品开发和技术管理。公司现有职工2000余人。
（二）、煤矿基本情况
伍家冲煤矿于1966年建井，1973年正式设产。设计生产能力30万t/a，核定生产能力15万t/a。2007年实际产量11万t。
伍 家冲煤矿为证照齐全矿井，其安全生产许可证：湘MK[2007]0682y1g1；采矿许可证：4300000720348；煤炭生产许可 证：204300000007；工商营业执照：430481000000947；矿长资格证（湘煤-0501830）；矿长安全资格 证：06143010001581；证照均在有效期内。
徐智任煤矿矿长，负责全面工作；唐水林任生产副矿长，负责生产管理；徐路生任技术负责人，负责技术管理；邹智勇任安全副矿长，负责安全管理；王礼元任机电副矿长，负责机电、运输管理。
伍家冲煤矿位于耒阳市白沙矿区的最南端，其浅部相邻的矿井有该公司所属的觉光寺煤矿和周家坳煤矿,北端与湘煤集团红卫公司坦家冲煤矿和沈家湾煤矿相接。
该井田位于湖南郴耒煤田白沙向斜南端，本煤田共含煤层六层，其中在井田内较为稳定的6煤层为主要可采煤层， 2、5煤层为局部可采煤层。各煤层煤质均为低灰低硫，中等熔点，高发热量无烟煤。煤层总厚5.79m。
6煤层顶板为粉砂岩，有时相变为细沙岩，深灰色，顶板厚度11.04～33.04m，平均厚度21.30m，底板为灰色或青色细砂岩，石英为主，含有粗云母片，多光泽滑面，泥钙质胶结，富含方解石，偶有分叉煤层出现。
2007年瓦斯鉴定结果：伍家冲矿井为高沼气矿井，相对瓦斯涌出量为27.98m3/t，绝对涌出量为5.31m³/min。
矿 井水文地质较简单，煤系地层无含水层水，其上部有大冶组，大隆组等隔水层起隔水作用，亦无溶洞水，耒河水对24采区、22采区深部开采有较大影响，目前矿 井涌水主要来源是老窿积水及大气降雨通过老窿与地面裂隙的渗透水。22采区、24采区深部为耒水河下开采。22采区上部为2煤、5煤采空区，有采空区积 水。
矿井开拓方式为一对中央立井，水平贯穿石门，单水平上下山开采，中央边界式布置风井，主井箕斗提升，付井罐笼提升。
矿 井单水平双翼开采，集中运输大巷布置在采区6煤层底板。上、下山双翼布置工作面，2煤、5煤、6煤分层布置。煤层采用走向长壁后退式采煤法， 2、5煤采用钻眼爆破落煤，6煤采用人工手镐落煤。工作面采用人工攉煤，刮板机运输。6煤采用单体液压支柱与金属∏梁配套支护，全部陷落法管理顶板，手拉 葫芦放顶。
矿井为分区对角式通风方式，抽出式通风,2、3号风井各安装有主要通风机2台，功率90kw和155kw，能够满足生产需要。掘进采用局部通风机送风,压入式通风。
主井绞车为1台JK—3/20煤矿提升机JRQ1512—12，配套电机功率330KW，付井绞车为1台XKJ2×3×158—20型提升机，JTQ157—10同步电机，功率260KW。
主付箕斗与罐笼安装断绳保险器，井下绞车、电机车、运输机均为防爆型，采区轨道下山安装阻车器及捞车器、挡车器。
中央水泵房装备主排水泵6台，安装管路3趟，所有电机及电控设备均为防爆型。
仙人桥35/6KV变电所向伍家冲变电所供电，井底车场设有中央变电站，14采区、22采区、12采区设有采区变电站。
煤矿于2005年10月安装煤矿安全监控系统并投入使用，设分站10个，各类监测监控探头39个。
22采区和15采区掘进工作面已建立防尘系统，各掘进工作面挡头利用供水管防尘，各回采工作面刮板道和运输上山、刮板机头与机尾搭接处安装防尘喷嘴。24采区暂未建立防尘系统。
配备有公司救护队和煤矿辅助救护队（矿井救护站）。
（三）、事故地点概况
-180m水平22602采煤工作面位于22采区北翼。该工作面有2个较大的断层，1个基本沿走向斜穿工作面的逆断层，1个沿倾向横穿该工作面，将工作面分成两段：上段长42m，下段长35m。
工 作面位于22采区第一个回采工作面，属“三下”采煤。煤层一般无伪顶，顶板破碎、易垮落，属于Ⅰ级顶板。直接底板和老底同为一层石英细砂岩，局部粉砂岩， 硬度大，不易底鼓，属于稳定性好的硬质岩。采用单体液压支柱与金属∏梁配套支护，全部陷落法管理顶板。工作面沿底板布置，由于煤层变化，工作面上段有附顶 煤，煤厚2m以上。
由于多次淹井，工作面被水浸泡，刮扳道和回风巷顶板破碎，存在多处断梁断腿现象，经多次维修，部分巷道断面仍然不能达到要求。
（四）、安全监察监管情况
2008 年3月19日湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局现场检查，发现煤矿存在：回采工作面上、下引巷净高不足1.6m；采区运输巷压力大，多处垮塌，造成进风巷断 面不足，风速过高；回采工作面支护质量差，支柱不迎山、东倒西歪，控顶距超过规程规定，最宽处有8排未放顶；采煤工作面上下安全出口未按作业规程要求进行 加强支护，净高不符合《煤矿安全规程》要求11条安全隐患和违法行为，作出立即改正、限期达到要求等现场处理决定。
三、事故发生经过及抢救经过：
2008 年4月29日中班（16时-24时），伍家冲煤矿采煤三队队长骆劲平在班指令中安排在22602工作面上段清煤加固，下段清煤加固并拆装采面溜子，要求把 溜子装直装平，打牢机头、机尾压点等。当班大组长罪犯梁和铁负责人员安排和验收，其他人先到22602采面上段清煤。然后再到采面下段清煤加固和折装溜 子。
15时左右带班分队长雷科云带队下井作业，先清理采面上段。20时30分左右，上段清煤完毕，采面修理大工王伟志和修理小工唐 平2人对上段进行加固、补点。其余人员均到采面下段继续清煤。王伟志要唐平去运1根单体液压支柱来补点。21点40分左右，唐平偷懒未去溜子道，擅自将采 面第二排其中一个单体液压支柱泄压拆除，造成工作面压力失衡，工作面顶部煤体局部冒落并压垮支护。罪犯雷兵恰巧到采区上段取放顶葫芦路过冒落区，附顶煤和 碎矸石将唐平和雷兵一同埋压。
事故发生后，王伟志跑到采区下段向分队长雷科云汇报。雷队长安排罪犯梁和铁到溜子道电话向地面调度室 汇报，并组织人员到采区上段进行抢救。到上段后观察发现，距离溜子机头5m垮落了几根杠子，将采煤工作面几乎全部封死。接到汇报后，煤矿领导立即组织人员 抢救，并向公司及业务部门领导汇报，同时向救护大队求援营救。21时50分安全副总伍尤明、安全科副科长葛宋华等赶到煤矿调度室，会同煤矿领导研究求援方 案。22时煤矿副矿长唐水林、邹智勇带领生产、安监股人员、采三队领导与救护队火速赶到事故现场、指挥抢救。抢救人员分两组，其中唐水林带领一组从回风巷 进入，邹智勇带领一组从溜子道进入工作面，沿工作面煤壁加固支架，清理煤矸，寻找被困人员。伍尤明、王更生、吴国平、葛宋华等也赶到了事故现场指挥、协调 抢救工作。总经理卜江清、副监狱长陈安德、总工程师张从根等领导先后赶到伍家冲煤矿调度、组织抢救。
23时10分，邹智勇带领的抢救组发现了被埋人员唐平被煤矸埋压在距溜子机头第3根杠子与第4杠子接口处，只有头部露在外面，尚有呼吸，意识清晰，当对唐平施救时，突然顶板上再次冒落大量煤矸，将唐平全部埋压，抢救工作严重受阻，只得重新加固套修。
经过唐水林带领抢救组全力开展营救工作，30日3时5分将雷兵抢救出来，已窒息死亡。30日9时，将唐平抢救出来，也已窒息死亡。
四、人员伤亡和直接经济损失
这起事故死亡2人，直接经济损失38万元。
五、事故原因及性质
（一）、直接原因
1．采区上下段溜子机头处于地质变化带，顶板破碎，留有附顶煤。
2、作业人员违章作业，擅自拆除单体液压支柱，造成压力失衡，引起顶板冒落。
（二）、间接原因
1．现场管理不到位。未认真履行安全监督职责，没有仔细检查工作面顶板状况，对顶板破碎带加固修理未安排专人盯岗。
2．对作业人员安全教育培训不到位，作业人员自保互保能力不足。
（三）、事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、防止顶板事故发生的主要安全防范措施与建议
1、认真履行现场监督职责，加强日常安全检查。作业前，班组长必须对工作面安全情况进行全面检查，确认无危险后，方准人员进入工作面。
2、进一步完善和落实安全管理制度。坚持安全隐患排查、巡回检查等制度，对井下所有工作面进行一次全面认真细致的安全检查，及时消除安全隐患；对22602采煤工作面进行停产整顿，经验收合格后方可恢复生产。
3、进一步加强技术管理，严格落实顶板管理安全技术措施。加强顶板管理，按照《煤矿安全规程》及作业规程规定严格落实，工作面遇顶底板松软或破碎、过断层、过老窑等区域时必须制定和落实安全措施，严禁空顶作业，
4、加强安全技术培训，进一步加强作业人员安全意识，提高作业人员操作技术水平及自保、互保安全防范能力。
