2011年8月23日9时50分，黑龙江省七台河市勃利县恒太矿业有限责任公司（以下简称恒太公司）四井发生一起较大水害事故，事故发生时井下有作 业人员45人，其中19人安全升井，26人被困井下，经过连续164个小时的抢险救援，22人成功获救，至9月23日止历时一个月的抢险救援工作结束，事 故造成4人死亡，直接经济损失1551万元。
事故发生后，国务院领导高度重视，国务院副总理张德江做出了重要批示,国家安监总局局长骆琳、国家煤监局局长赵铁锤分别做出了重要指示,国家煤监局副局长 黄玉治带工作组当日连夜赶到事故现场，指导抢险救援工作。黑龙江省委书记吉炳轩、省长王宪魁、副省长徐广国等省领导率黑龙江煤监局、省安监局、煤管局等有 关部门负责同志当晚相继赶到事故现场，对抢险救援、善后处理和事故调查工作做出安排和部署。在各级领导重视和社会各方的共同努力下，抢险救援获得了巨大成 功。
9月2日，黑龙江煤监局会同省有关部门依法组成事故调查组对事故进行了调查。10月21日，事故调查组提交了《黑龙江省七台河市勃利县恒太矿业有限责任公 司四井“8.23”较大水害事故调查报告》(以下简称事故调查报告)。经过事故调查组调查确认，这是一起生产责任事故。按照《煤矿安全监察条例》、《生产 安全事故报告和调查处理条例》和《黑龙江省煤矿职工伤亡事故调查处理、批复程序》规定，依据事故调查组对事故提出的处理建议，经我局研究，决定处理如下：
一、事故基本情况
（一）矿井概况
恒太公司四井原为勃利县恒太乡第一煤矿六井，始建于1986年，原隶属于勃利县恒太乡人民政府，为乡镇煤矿。2001年11月，勃利县恒太乡人民政府将包 括勃利县恒太乡第一煤矿六井的3对矿井的产权和采矿权以债务转让的方式转让给时任矿长的宋德臣。宋德臣组织成立了勃利县恒太矿业有限责任公司，2003年 3月，勃利县恒太矿业有限责任公司获得工商营业执照，法定代表人为宋德臣。2003年4月，勃利县恒太乡第一煤矿六井更名为勃利县恒太矿业有限责任公司四 井，隶属于勃利县恒太矿业有限责任公司。勃利县恒太矿业有限责任公司（以下简称为恒太公司）现有5对矿井，分别是恒太公司一井、恒太公司二井、恒太公司三 井、恒太公司四井、林口县虎山恒太煤矿。
恒太公司四井位于勃利县小五站镇大六林场北600米处，距七台河市区8公里，距勃利县城23公里，矿区公路与201国道相通，矿区面积0.39平方公里。关闭前，该矿批准开采12#煤，剩余储量7万吨，矿井设计能力3万吨/年，核定生产能力3万吨/年。矿井开拓方式为片盘斜井开拓，提升方式为单勾串车提升，主井斜长750米，倾角26。，主提升绞车型号为JK-2.0。副井斜长770米，坡度25。， 主备扇型号为FBCZ-18.5。矿井通风方式为中央并列抽出式，矿井总入风量740立方米/分、总回风量810立方米/分。2007年鉴定，矿井绝对瓦 斯涌出量1.02立方米/分、相对瓦斯涌出量0.21立方米/吨，属低瓦斯矿井。矿井双回路电源分别来自小五站农电和新民变电所。矿井水文地质类型简单， 正常涌水量为5立方米/小时，最大涌水量为10立方米/小时。两段排水，排水管路2趟，管径φ108毫米, 一段主水仓设在主井井底十一片车场，水仓标高-62米,排水高度295.6米，水仓容量为200立方米，排水泵2台，型号为D46-50X8；二段临时过 渡水仓设在十片斜下5#层三平巷井底，水仓标高-127 米,排水高度79.7米，水仓容量为150立方米，排水泵2台，型号为D25-30X6，通过十片斜下平巷排水沟将水导入主水仓。矿井安装了监测监控系统 （但未与省、市、县监管系统主机实现联网），型号为KJ90NB。地面设有型号为GRF37A的螺杆式压风机、200立方米容量的静压水池。
2007年10月，恒太公司四井被列为2007年七台河市第二批公告关闭矿井，所有证照均被发证机关吊销。2007年12月起，七台河市政府先后3次上报了恒太公司三井与恒太公司四井资源整合方案，但未获批准。
恒太公司四井井长吕观勇，副井长为薛涛喜，下设值班井长，采煤值班井长徐孝峰、刘明祥，掘进值班井长苏忠林、张相延。其中吕观勇持有恒太公司三井的安全矿长资格证，证岗不符。其他管理人员均无安全资格证。现有职工106人，实行两班作业制。
恒太公司四井自2007年11月21日起被要求停止一切生产活动后，为逃避监管，在公路设置岗哨专人盯守，发现有监管人员进入矿区时，煤矿立即采取封闭井 口门、绞车房门上锁、绞车轨道涂锈等伪装手段，间断式非法盗采煤炭资源。事故当班井下有6个采掘工作面，分别是右三片石门掘进工作面、9#层左六片掘进工作面、右八片后石门掘进工作面、7#层右九片掘进工作面、5#层十片斜下一平巷采煤工作面、5#层十片斜下二平巷采煤工作面。
（二）事故发生经过和抢险救援过程
2011年8月23日6时30分，恒太公司四井白班出勤45人，班前会后在掘进值班井长苏中林、采煤值班井长刘明祥的带领下陆续入井，分别到井下作业地点开始作业（其中，右三片石门掘进工作面4人、9#层左六片掘进工作面5人、右八片后石门掘进工作面3人、7#层右九片掘进工作面4 人、5#层十片斜下一平巷采煤工作面6人、5#层十片斜下二平巷采煤工作面6人、九片砌密闭的大修工3人、其他辅助工12人，共计45人）。7时左右，7#层 右九片掘进工作面工人李学伟、景仁广、王强平和班长赵文全来到工作面开始作业。赵文全和李学伟负责打眼、放炮，王强平和景仁广负责运输矿车，放完第一遍煤 炮后，他们开始往矿车内装原煤，于9时30分左右将崩落的原煤全部装上车。王强平和景仁广将矿车推出工作面7米处停下，来到距工作面100米以外的开门点 处休息。赵文全和李学伟继续打煤眼和装药，9时50分，往第三个炮眼装火药时，听到“轰隆”的一声，随即一股强大的水流将赵文全、李学伟两人冲倒。赵文全 遇难，李学伟被水冲出200多米后抓住压风管站起，一天后，与站在矿车上避难的王强平和景仁广会合。九片维修工张涛发现涌水立即大喊：“来水了，快跑”。 张涛和付景华通过副井跑到八片且通告了其他工人，随后有19名工人安全升井，26名工人被困井下。
事故发生后，在三片的井长吕观勇立即跑到九片查看水情，组织人员撤离，升井后向恒太公司总经理宋宜虎报告。宋宜虎在赶往恒太公司四井的同时，调动公司所有人员及抢险设备、器材前往恒太公司四井，全力抢险救援，并向勃利县政府报告了事故。
接到报告后，勃利县委县政府、七台河市委市政府、龙煤集团公司及七台河分公司和市县相关部门同志立即赶到事故现场，成立了抢险救援指挥部，启动了事故抢险 应急预案，紧急调动相关抢险救援设备设施，迅速组织人员开展抢险救援工作。23日18时20分，恒太四井主井的第一套排水管路开始排水，排水能力100立 方米／小时，此后不断增加水泵数量，增大水泵功率，提高排水的效率和速度，先后在四井共安装了5台水泵，排水能力达680立方米／小时。8月24日，通过 调查了解和实地勘查，发现恒太公司三井与恒太公司四井水体贯通，指挥部立即决定在恒太公司三井设泵排水，先后在恒太公司三井安装了8台潜水泵，排水能力达 800立方米／小时。至此两个井口的总排水能力达1480立方米／小时。
为了提早为被困矿工打通“生命通道”，抢险救援指挥部选择在被困矿工可能逃生的地点上方打了三个救生孔，并于8月24日9时始，先后开钻，以便及时通风供 氧、输送食物。由于煤矿提供的图纸资料不准确，加之该地区地质构造比较复杂，第一轮打钻的3个钻孔到8月26日先后达到预定280米深度后，均没有打到预 定位置。抢险救援指挥部专家组及时利用钻孔采取物探电测等措施，重新测定巷道方位，再一次给出打钻位置，进行第二轮打钻。最终二号钻机（第5号钻孔）于8 月28日23时打通井下采空区，为井下及时地送入了宝贵的氧气。
8月27日在抢险救援过程中，发现3名被困矿工和1名遇难矿工遗体，并于18时30分将3名被困矿工成功救出，同时也将遇难矿工遗体升井。至8月30日5 时55分，又成功救出19名被困矿工。9月8日1时30分又找到2名遇难矿工遗体并升井。9月11日开始在十片斜下设潜水泵排水，至9月12日共设潜水泵 4台，排水能力达400立方米／小时。9月23日13时40分找到最后一名遇难矿工遗体并升井。至此，抢险救援工作全部结束。在整个抢险救援过程中，累计 排水201090立方米，清淤2940立方米。
二、事故原因及性质
（一）事故直接原因
该矿非法在7#层右九片掘进工作面掘进，放第一遍煤炮后，使工作面底部与恒太煤矿老三井采空区之间的煤柱变薄，在往第二遍第三个炮眼装炮药时，恒太煤矿老三井采空区的高压积水冲垮煤壁，积水从工作面底部溃入恒太公司四井，导致水害事故发生。
（二）事故间接原因
1、矿井非法盗采煤炭资源。一是关闭待整合矿井在公路设置岗哨，采取伪装手段，逃避监管。二是矿井多头作业，超强度组织生产，非法盗采国家煤炭资源。
2、恒太公司安全生产主体责任不落实，矿井安全管理混乱。一是公司安全管理机制不健全，没有完善的层级管理体系，公司安全管理人员挂名充当所属矿井的安全 管理人员，证岗不符。二是公司对所属矿井安全管理不到位，日常检查流于形式；三是矿井通风系统不健全，局扇采煤；四是矿井技术管理缺失，矿图测绘上图不及 时，没有认真收集、调查、核对相邻煤矿和废弃老窑情况，未落实七台河市政府规定的“逢掘必探”防治水措施；五是矿井安全培训缺失，井下作业人员安全生产技 能低下，安全意识不强。
3、煤矿安全监管部门监管不力。煤矿安全生产监管部门没有认真履行对被关闭、整合矿井的巡查工作职责，没有制定定期巡查制度，对发现的违法生产的情况没有及时函告相关部门。
4、火工品管理不到位。一是恒太公司制造假审批单假作业规程骗购火工品；二是勃利县安全生产监督和煤炭管理局工作人员违规为恒太公司骗购火工品提供方便； 三是火工品监管不到位。勃利县公安部门违规多批火工品，对恒太公司长期骗购火工品审批把关不严，对恒太公司四井长期非法串用恒太公司三井火工品监管不力。
5、电力管理不到位。勃利县供电企业没有依规开展用电检查工作，没有依据政府有关规定对关闭待整合煤矿采取限制供电措施。
6、国土资源部门监管不到位。长期以来对恒太公司四井非法采矿没有采取针对性措施，动态巡查流于形式，非法盗采煤炭资源行为未能得到及时查处。
7、公告关闭矿井未达到关闭标准。地方政府对煤矿整合关闭的有关政策落实不到位；地方政府打非工作的部门联动机制不畅，成员单位不全，相关文件发送传阅不及时不到位，工作流于形式；国家和省政府的有关要求和规定，各相关部门落实不到位。
（三）事故性质：责任事故
三、对事故责任者的处理和事故单位的处罚意见
（一）移交司法机关处理的责任人员（共8人）
1、宋德臣，中共党员，恒太公司法定代表人、投资人，移交司法机关依法处理。
2、宋宜虎，中共党员，恒太公司总经理，移交司法机关依法处理。
3、王振瑞，恒太公司生产副总经理，移交司法机关依法处理。
4、朱克昌，中共党员，恒太公司安全副总经理，移交司法机关依法处理。
5、王丽波，恒太公司总工程师，移交司法机关依法处理。
6、刘志国， 中共党员，恒太公司技术副总经理，移交司法机关依法处理。
7、吕观勇，恒太公司四井井长，移交司法机关依法处理。
8、郑志军，中共党员，勃利县安全生产监督和煤炭管理局综合科科长，移交司法机关依法处理。
（二）给予党纪、政纪及相关处分的责任人员（共15人）
1、刘仁国，中共党员，勃利县公安局治安大队副大队长兼大六矿区治安中队中队长，给予撤职处分，党内给予严重警告处分。
2、蒋志国，中共党员，勃利县公安局治安大队副大队长，给予记大过处分。
3、邱志波，中共党员，勃利县煤炭电力公司经理，给予警告处分。
4、李德玉，中共党员，勃利电业局农电公司原副局长，给予记过处分。
5、朱振启，中共党员，勃利电业局农电公司局长，给予警告处分。
6、鲁亚军，中共党员，勃利县安全生产监督和煤炭管理局第四监管分局监管二科科长，给予记大过处分。
7、冯仁军，中共党员，勃利县安全生产监督和煤炭管理局第四监管分局原局长，给予记过处分。
8、李兴元，中共党员，勃利县安全生产监督和煤炭管理局副局长，给予警告处分。
9、邓晓秋，中共党员，勃利县安全生产监督和煤炭管理局原局长，给予警告处分。
10、赵进存，中共党员，七台河市安监局煤监四科科长，给予警告处分。
11、季文庆，中共党员，勃利县国土资源局执法监察局副局长，给予记大过处分。
12、由金富，中共党员，勃利县国土资源局执法监察局局长，给予记过处分。
13、于全国，中共党员，七台河市国土资源局执法监察局二室主任，给予警告处分。
14、张学刚，勃利县原副县长，给予记过处分。
15、王兴武，中共党员，勃利县原县长，给予警告处分。
（三）对事故单位的处罚意见
依据《<安全生产事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十五条规定，对恒太公司罚款人民币29万元。对恒太公司四井非法盗采煤炭资源行为，建议七台河市政府责成相关部门依法处理。
责成七台河市政府对恒太公司四井按照关闭矿井的五条标准实施关闭。
四、事故防范措施
1、七台河市政府要认真贯彻国家法律法规，落实省委、省政府有关煤矿安全生产工作的一系列部署和要求，深刻吸取和总结这起事故的教训，举一反三，以这起事 故为典型案例，进一步落实政府有关部门管理主体责任，完善健全部门联动和责任约束机制，明确职责，采取措施，完善制度，严格监督，加大对工作人员的履职教 育，促进依法行政。要进一步加快推进煤矿资源整合工作，对被整合煤矿立即关闭到位，严禁非法生产。同时，要对全市煤矿的法人、矿长和安全管理人员开展一次 安全警示教育，树立依法办矿、依法管矿的意识。
2、县、区政府要加强组织领导，认真履行打击非法生产和关闭煤矿的职责，完善打击非法违法行为工作责任制，建立健全部门信息沟通联系工作长效机制，落实责 任，依法严厉打击非法采矿行为。特别是严防已关闭矿井的死灰复燃。矿井关闭工作必须达到关闭矿井的5条标准。
3、要进一步落实煤矿企业水害防治工作的安全主体责任。七台河市各煤矿企业要认真开展隐患排查，切实加强矿井水文地质基础工作，配齐配强专业人员，定期收 集、调查本矿及相邻煤矿的废弃老窑情况，加强井上、下对照，认真编制水害防治规划和应急预案，完善隐患排查制度，加强安全培训力度，提高职工识别水害能 力，加大本质安全型矿井建设力度。
4、安监、行管部门要加大对关闭、待整合矿井的巡查工作力度，强化煤矿安全培训管理工作，完善煤矿作业规程报送、备案、监督工作机制，有效防范制造假公文、制造假规程、制造假火工品供应证明等行为的发生，全面提高工作人员的履职能力和守法意识。
5、公安部门要严格规范火工品的监督管理工作，认真履行职责，加大对转移、串用、挪用、买卖、运输、储存、使用煤矿火工品等非法违法行为的日常监管查处力度，并依法追究有关人员的刑事责任。
6、供电部门要严厉查处非法煤矿的非法用电行为，加大巡查检查的力度，对非法采矿供电设施、设备进行拆除，及时函告相关部门追究有关人员责任。
7、国土资源部门要严格规范资源管理相关工作，认真履行煤炭资源开采的监管职责，采取针对性措施，加大打击盗采资源行为的执法和查处力度，有效杜绝盗采资源现象的发生。
二0一一年十二月二十二日
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