2008年1月22日，耒阳市南阳镇恒发煤矿发生一起顶板事故，死亡1人,，直接经济损失45万元。
根 据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织耒阳市安全生产监督管理局、煤炭工业局、监察局、 公安局、总工会等单位组成了事故联合调查组，并邀请耒阳市人民检察院参加，对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分 析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下：
一、事故概况
1．企业名称：耒阳市南阳镇恒发煤矿
2．企业性质：私营企业
3．事故时间：2008年1月22日19时
4．事故地点：-25m水平三石门沿煤三上山掘进工作面
5．事故类别：顶板事故
6．事故伤亡情况：死亡1人
7．直接经济损失：45万元
二、事故单位概况
（一）、煤矿概况
南阳镇恒发煤矿位于郴耒煤田永耒矿区白沙向斜内，行政区划隶属耒阳市南阳镇木桥村，距耒阳市约32公里，矿井有简易公路通南阳镇,交通较为便利。
南阳镇恒发煤矿为基建矿井，年产无烟煤3万吨。法人代表王恒，从业人员80余人。煤矿为股份制私营企业，总投资1800万元，王恒和资斌华各占50%股份。
（二）、煤矿基本情况
恒发煤矿目前已办理采矿许可证：4300000640845；矿长资格证：湘煤培字第00553；矿长安全资格证：湘煤安字第A060118；尚未办理其他证照。
恒发煤矿由王恒任矿长，全面负责煤矿安全生产工作；陈寿春任安全副矿长兼技术负责人，负责安全和技术管理；另配备3名带班长和3名安全员。
恒发煤矿位于郴耒煤田永耒矿区白沙向斜南段东翼，白沙矿区淝江井田中部，为一单斜构造。井田内构造褶皱、断层较少，主要褶皱和断层均有一定的钻孔控制。构 造对主要可采煤层开采影响不大。矿井范围内构造以褶皱为主，向斜轴向近东西至南西20—45°，矿井内尚未发现大的断层，矿井构造属简单类别。
矿井出露的地层由老到新为：二迭系上统龙潭组上段、侏罗系下统茅仙岭组及第四系。均在龙潭组上段的下部分的泥岩、煤层、粉砂岩及细砂岩中。
井田含煤地层为二迭系上统龙潭组，其岩性由砂岩、粉砂岩、泥质粉砂岩、砂质泥岩、泥岩及煤层组成。其中8、9煤层为可采煤层。
8煤层：位于龙潭组下段顶部，距7煤层平均间距50.68m，顶板为粉砂岩，底板为细砂岩，平均煤厚2.52m，为主采煤层。
9煤层：位于龙潭组下段上部分的中部，距8煤层平均间距为55.46m，顶板为粉砂岩，底板为细砂岩，平均煤厚为1.47m，为局部可采煤层。
根据2006年衡阳市煤炭工业局对该矿区进行瓦斯鉴定的结果，瓦斯相对涌出量为5.14m3/t，为低瓦斯矿井。
煤矿煤层无煤尘爆炸危险性，无煤层自燃倾向性。
恒 发煤矿为斜井开拓，单钩串车提升。走向短壁式采煤法，采煤工作面采用打眼放炮落煤，主要生产水平为-25m水平，接替水平为-75m水平，回风水平为±0 m水平。人力装载及推车，全部垮落法管理顶板。现煤矿布置有三个掘进工作面： -25 m水平底板大巷、沿煤三上山和-75m水平底板大巷。目前尚未投入生产，正在整合和形成系统中。
恒发煤矿采用中央并列式通风。安装2台离心式通风机，型号为：YBK56NO-9型15KW，采用风机反转反风。矿井总进风量为846 m3/min，总回风量为880m3/min。
恒发煤矿在南阳公司淝江煤矿接6KV线路单回路供电，有2台柴油发电机作备用，功率分别为400V/100KW和400V/60KW。
矿井充水主要因素为老窑水、大气降水、岩层裂隙水。矿井正常涌水量10m3/h，雨季最大涌水量25m3/h，水文地质条件属较简单的裂隙充水类型。
矿井在一水平泵房安装有2台37kw100D16×9型水泵。在风井安装1路直径为￠100mm的排水管路。
恒发煤矿尚未装备瓦斯监测监控系统。
（三）、事故地点概况
煤 矿现有两个水平： -25m水平和-75m水平。-25m水平三石门沿煤三上山掘进工作面，到事故发生前已向上沿煤层底板掘了35m左右，坡度25°左右。2008年1月 22日早班，副矿长陈寿春到该工作面，发现该上山向上18m处支护存在断梁断腿现象，安排中班进行维修，更换断梁折柱，加背棚帮，并交代了安全措施。
（四）、安全监察监管情况
2007年5月20日，衡阳监察分局对恒发煤矿进行安全监察时发现煤矿存在：局部通风使用非阻燃风筒；存在失爆现象；盲巷管理混乱；未严格执行瓦斯检查制度；通讯系统不完善等8条重大安全隐患与违法行为，并对违法行为作出了立即改正、限期整改等处理决定。
三、事故发生及抢救经过
2008 年1月22日中班(16:00～24:00)，-25 m水平三石门三上山工作面有4人上班，其中大工2人：梁瑞群、罗运球，小工2人：刘仁东、谭云球。安全矿长陈寿春安排该工作面进行维修：更换断梁折柱，加 背棚帮。梁瑞群、罗运球在修理地点下方负责砍树支架；谭云球、刘仁东负责清理余煤挖柱窝，准备加固。清底子时碰倒了压坏的支架，未进行加固支护。19时左 右，顶板突然冒落，谭云球躲避不及，被垮下的煤埋住，刘仁东迅速撤出未受伤害。
事故发生后，梁瑞群、罗运球立即叫小工刘仁东去井底 打电话给地面，并立即组织抢救。从顶板垮下来煤和矸石，堆集约3—4米远，两人迅速清理煤、矸，之后副矿长陈寿春下井并组织其他4人一起抢救。23日上午 9时，矿领导、救护队和煤管站等10余人来到了事故地点，参与抢救，到23日18时，清理煤、矸20多车，将谭云球救出，谭云球已死亡。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故造成1人死亡，直接经济损失45万元。
五、事故原因及性质
（一）、事故直接原因
1、巷道失修，顶板突然来压，大量煤、矸垮落。
2、作业人员违章作业，未按规程要求，先加强支护后作业。
（二）、事故间接原因
1、现场管理不到位，现场没有管理人员履行监督职责。
2、对作业人员安全教育培训不足，作业人员自保互保能力不足。
3、对现场条件变化未引起足够重视，工程质量把关不严，支护质量差。
4、未按规定制定维修作业规程和安全措施。
（三）、事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、防范措施和建议
1、认真履行现场监督职责，对工作面进行认真细致的安全检查。
2、坚持敲帮问顶,严禁空顶作业,及时加强巷道支护，提高工程质量。
3、建立健全安全管理机构，完善各项安全管理制度，工作面必须编制并落实安全技术措施。
4、建立健全安全生产岗位责任制，杜绝违章作业。
5、加强对煤矿从业人员的安全培训教育，不断提高从业人员的安全素质和技术素质，增强自主保安和相互保安意识。
